Mivifort Cảnh báo và thận trọng

MIVIFORT không phải là sự thay thế cho insulin ở những bệnh nhân cần insulin và không nên sử dụng MIVIFORT ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 1.
Nhiễm toan lactic
Quá trình giám sát hậu mãi đã ghi nhận những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, bao gồm cả trường hợp tử vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Khởi phát của tình trạng nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin thường không dễ phát hiện, kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, lơ mơ và đau bụng. Nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin được đặc trưng bằng nồng độ lactat tăng lên trong máu (> 5 mmol/L), khoảng trống anion (không có bằng chứng của keto niệu hoặc keto máu), tăng tỷ lệ lactat/pyruvat và nồng độ metformin huyết tương nói chung tăng > 5 µg/mL.
Yếu tố nguy cơ của nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin bao gồm suy thận, sử dụng đồng thời với một số thuốc nhất định (ví dụ các chất ức chế carbonic anhydrase như topiramat), từ 65 tuổi trở lên, có thực hiện chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật khác, tình trạng giảm oxy hít vào (ví dụ suy tim sung huyết cấp), uống nhiều rượu và suy gan.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ và xử trí nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao được trình bày chi tiết trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (mục Liều lượng và cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng, Tương tác và Sử dụng thuốc trên những đối tượng đặc biệt).
Nếu nghi ngờ có toan lactic liên quan đến metformin, nên ngừng sử dụng metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với metformin, đã được chẩn đoán toan lactic hoặc nghi ngờ có khả năng cao bị toan lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều chỉnh tình trạng nhiễm toan và loại bỏ phần metformin đã bị tích lũy (metformin hydroclorid có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 mL/phút trong điều kiện huyết động lực tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng và hồi phục.
Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà về các triệu chứng của toan lactic và nếu những triệu chứng này xảy ra, cần ngừng thuốc và báo cáo những triệu chứng này cho bác sỹ.
Đối với mỗi yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, những khuyến cáo nhằm giúp giảm thiểu nguy cơ và xử trí tình trạng toan lactic liên quan đến metformin, cụ thể như sau:
- Suy thận: Những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của suy thận bởi metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm [xem mục Liều lượng và cách dùng, Dược lý]:
+ Trước khi khởi đầu điều trị với metformin cần ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân.
+ Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m² [xem mục Chống chỉ định].
+ Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m².
+ Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả các bệnh nhân sử dụng metformin, ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
+ Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m², đánh giá nguy cơ-lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.
- Tương tác thuốc: Sử dụng đồng thời metformin với một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin: bệnh nhân suy giảm chức năng thận dẫn tới những thay đổi đáng kể về mặt huyết động, ảnh hưởng tới cân bằng acid-base hoặc làm tăng tích lũy metformin [xem mục Tương tác]. Vì vậy, cân nhắc theo dõi bệnh nhân thường xuyên hơn.
- Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên: Nguy cơ toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo tuổi của bệnh nhân bởi bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị suy gan, suy thận, suy tim lớn hơn những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Cần đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân lớn tuổi.
- Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có sử dụng thuốc cản quang: Tiêm thuốc cản quang vào nội mạch ở những bệnh nhân đang điều trị metformin có thể dẫn tới suy giảm cấp tính chức năng thận và gây ra toan lactic. Ngừng sử dụng metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod ở những bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-60 mL/phút/1,73 m², những bệnh nhân có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa iod theo đường động mạch. Đánh giá lại eGFR 48 h sau khi chiếu chụp và sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định.
- Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác: Sự lưu giữ thức ăn và dịch trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật khác có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích, tụt huyết áp và suy thận. Nên tạm thời ngừng sử dụng metformin khi bệnh nhân bị giới hạn lượng thức ăn và dịch nạp vào.
- Tình trạng giảm oxy hít vào: Quá trình theo dõi hậu mãi đã ghi nhận một số ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin xảy ra trong bệnh cảnh suy tim sung huyết cấp (đặc biệt khi có kèm theo giảm tưới máu và giảm oxy huyết). Trụy tim mạch (sốc), nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh lý khác liên quan đến giảm oxy huyết có mối liên quan với toan lactic và cũng có thể gây nitơ huyết trước thận. Khi những biến cố này xảy ra, ngừng metformin.-
- Uống rượu: Rượu có khả năng ảnh hưởng đến tác động của metformin lên chuyển hóa lactat và từ đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin. Cảnh báo bệnh nhân không uống rượu khi sử dụng metformin.
- Suy gan: Bệnh nhân suy gan có thể tiến triển thành toan lactic liên quan đến metformin do suy giảm thải trừ lactat dẫn tới tăng nồng độ lactat trong máu. Vì vậy, tránh sử dụng metformin trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh gan thông qua bằng chứng xét nghiệm hoặc lâm sàng.
Kiểm soát enzym gan
Có rất hiếm các trường hợp rối loạn chức năng gan (bao gồm cả viêm gan) đã được báo cáo với vildagliptin. Trong các trường hợp này, bệnh nhân thường không có triệu chứng và không để lại di chứng lâm sàng, các xét nghiệm chức năng gan (LFTs) sẽ quay trở về bình thường sau khi ngưng điều trị. LFTs nên được tiến hành trước khi bắt đầu điều trị với MIVIFORT đề biết các giá trị ban đầu của bệnh nhân. Nên kiểm soát chức năng gan trong khi điều trị với MIVIFORT mỗi ba tháng trong năm đầu và định kỳ sau đó. Bệnh nhân có sự gia tăng nồng độ transaminase nên được đánh giá chức năng gan lần thứ hai để xác nhận tình trạng và tiến hành LFTs thường xuyên sau đó cho đến khi chức năng gan trở về bình thường. Trong trường hợp có sự tăng dai dẳng ALT hoặc AST ≥ 3 lần ULN, nên ngưng điều trị với MIVIFORT. Bệnh nhân xuất hiện vàng da và các dấu hiệu nghi ngờ rối loạn chức năng gan không nên tiếp tục dùng MIVIFORT.
Sau khi ngưng điều trị với MIVIFORT và LFTs trở về bình thường, không nên dùng lại MIVIFORT.
Các rối loạn da
Tổn thương da bao gồm phồng rộp và loét đã được báo cáo với vildagliptin trên tứ chi của khỉ trong các nghiên cứu độc tính phi lâm sàng. Mặc dù không quan sát thấy sự gia tăng tổn thương da trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng kinh nghiệm vẫn còn giới hạn ở những bệnh nhân có biến chứng trên da do đái tháo đường. Ngoài ra, cũng đã có những báo cáo sau lưu hành về tổn thương da dạng bọng nước và tróc vảy. Vì vậy, nên kiểm soát các rối loạn da như phồng rộp và loét theo lịch trình chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường.
Viêm tụy cấp
Sử dụng vildagliptin có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ viêm tụy cấp. Bệnh nhân nên được thông báo về các triệu chứng đặc trưng của viêm tụy cấp.
Nếu nghi ngờ viêm tụy, nên ngưng dùng vildagliptin; nếu đã xác nhận viêm tụy cấp, không nên bắt đầu lại với vildagliptin. Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp.
Tụt đường huyết
Các sulphonylure được biết với khả năng gây ra hạ đường huyết. Bệnh nhân dùng vildagliptin kết hợp với một sulphonylure có thể gặp phải nguy cơ hạ đường huyết. Vì vậy có thể xem xét dùng sulphonylure với liều thấp hơn để giảm nguy cơ hạ đường huyết.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc
Không có nghiên cứu về ảnh hưởng của vildagliptin lên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Bệnh nhân đã từng bị chóng mặt do tác dụng phụ của thuốc nên tránh lái xe và vận hành máy móc.