Đột quỵ thiếu máu cục bộ Xử trí

Các điều kiện để sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) đường tĩnh mạch

Cần có bác sĩ và nhân viên có chuyên môn trong quản lý đột quỵ cấp tính để thực hiện tiêu sợi huyết và theo dõi biến chứng. Cần có khả năng tiếp cận ngay lập tức với thiết bị chẩn đoán hình ảnh có độ phân giải cao (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang), thiết bị này hoạt động 24 giờ/ngày và nhân viên được đào tạo và có kinh nghiệm trong việc giải thích kết quả. Cơ sở phải có phương tiện điều trị các biến chứng tiềm ẩn (ví dụ: xuất huyết não) và chỉ truyền rt-PA đường tĩnh mạch cho những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí lựa chọn và loại trừ cụ thể.



Tiêu chí chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân trong vòng 3-4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu não cấp tính hoặc lần cuối ghi nhận trạng thái bình thường
• Đột quỵ thiếu máu não có suy giảm thần kinh đo lường được qua đánh giá lâm sàng, được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh và không có dấu hiệu xuất huyết
• Bệnh nhân đủ điều kiện về sức khỏe, ≥18 tuổi
• Triệu chứng đột quỵ từ nhẹ gây tàn phế đến nặng
• Trường hợp đã biết mắc bệnh hồng cầu hình liềm, đái tháo đường hoặc tiền sử đột quỵ trước đây và có biểu hiện đột quỵ thiếu máu não cấp tính
• Bệnh nhân có huyết áp (BP) có thể hạ an toàn xuống <185/110 mmHg bằng thuốc hạ huyết áp
• Bệnh nhân có tiền sử một số lượng nhỏ (1-10) xuất huyết vi thể trong não, được chứng minh trên chụp cộng hưởng từ (MRI)
• Mức glucose ban đầu >50 mg/dL

Tiêu chí loại trừ bệnh nhân

Chống chỉ định tuyệt đối

• Thời điểm khởi phát đột quỵ >4,5 giờ trước thời gian dự kiến bắt đầu điều trị
• Suy giảm thần kinh nhẹ hoặc tự phát và cải thiện nhanh
• Triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện, bất kể kết quả CT
• Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu >185 mmHg và huyết áp tâm trương >110 mmHg trên nhiều lần đo lặp lại mặc dù đã điều trị tích cực để hạ huyết áp
• Trong trường hợp đột quỵ vùng động mạch não giữa (MCA), trạng thái lơ mơ hoặc hôn mê có thể là chống chỉ định tương đối
• Dấu hiệu đang có chảy máu nội tạng hoặc chấn thương cấp tính (ví dụ: gãy xương) khi khám
• Triệu chứng đột quỵ nhẹ không gây tàn phế (điểm NIHSS 0-5) có thể điều trị trong vòng 3-4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc lần cuối ghi nhận trạng thái bình thường
• Phẫu thuật lớn (ví dụ: phẫu thuật nội sọ hoặc tủy sống gần đây) trong vòng 3 tháng hoặc chấn thương nặng trong 2 tuần gần nhất
• Tiền sử hoặc đang có xuất huyết nội sọ
• Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng trong 3 tháng trước đó
• Xuất huyết tiêu hóa hoặc tiết niệu trong vòng 21 ngày
• U ác tính đường tiêu hóa
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Chọc động mạch tại vị trí không thể nén trong 7 ngày trước đó hoặc chọc dịch não tủy trong 3 ngày gần nhất
• Phình mạch não chưa được điều trị, dị dạng động - tĩnh mạch (AVM) hoặc khối u não
• Biểu hiện lâm sàng gợi ý viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim (MI)
• Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống (ví dụ: warfarin) và có INR >1,7 hoặc PT >15 giây
• Thuốc ức chế trực tiếp thrombin hoặc thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa: việc chỉ định có thể được đánh giá lại nếu các xét nghiệm (ví dụ: aPTT, INR, số lượng tiểu cầu) bình thường hoặc nếu liều cuối cùng của các thuốc này được dùng >48 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
• Bệnh nhân đã dùng heparin trong 48 giờ qua và có aPTT cao hơn giới hạn trên của giá trị bình thường
• Bệnh nhân đã dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) trong 24 giờ qua
• Tiền sử rối loạn xuất huyết bẩm sinh hoặc mắc phải hoặc thiếu hụt yếu tố đông máu không được hỗ trợ
• Trường hợp đã biết hoặc nghi ngờ tách thành động mạch chủ quai
• Số lượng tiểu cầu <100.000/mm³
•  INR >1,7 và aPTT tăng (>1,5 lần giá trị bình thường)
• Kết quả thử thai dương tính
• Xuất huyết nội sọ
• Vùng giảm đậm độ rộng, phù hợp với vùng não bị nhồi máu (thời điểm khởi phát triệu chứng có thể đã sớm hơn)
• Khối u nội sọ, phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch (AVM) hoặc tổn thương choán chỗ khác

Chống chỉ định tương đối

• Co giật khi khởi phát đột quỵ
• Đang có thai hoặc có thể có thai
• Hơn 10 xuất huyết vi thể não trên MRI
• Nhồi máu cơ tim cấp xảy ra trong 3 tháng qua là nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) liên quan đến thành trước trái
• Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc tiết niệu

Quản lý huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính cho cả lần đột quỵ đầu tiên và sau đó. Cả huyết áp cao và thấp đều liên quan đến kết cục kém trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Không nên thực hiện thường quy việc hạ huyết áp nếu huyết áp tăng nhẹ đến vừa phải trong giai đoạn cấp của đột quỵ vì có thể làm kết cục xấu đi. Giảm huyết áp nhanh hoặc quá mức có thể làm suy giảm tưới máu não và nên tránh. Hạ huyết áp và giảm thể tích máu nên được điều chỉnh để duy trì mức tưới máu hệ thống cần thiết cho chức năng cơ quan. Huyết áp tăng trong đột quỵ có thể do stress từ biến cố mạch máu não, bàng quang đầy, buồn nôn, đau, tăng huyết áp từ trước, phản ứng sinh lý với tăng áp lực nội sọ hoặc thiếu oxy. Huyết áp tăng thường tự hết trong vài ngày đầu sau đột quỵ. Huyết áp quá cao cần được hạ để giảm hình thành phù não, giảm nguy cơ chuyển dạng xuất huyết của vùng nhồi máu, ngăn ngừa tổn thương thêm mạch máu và tránh đột quỵ tái phát sớm.



Bệnh nhân không dùng rt-PA

Lợi ích của việc bắt đầu hoặc tái khởi động điều trị hạ huyết áp trong 48-72 giờ đầu không rõ ràng ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥120 mmHg hoặc áp lực động mạch trung bình (MAP) >130, không có tình trạng đi kèm cần điều trị hạ huyết áp khẩn cấp và không dùng rt-PA hoặc can thiệp lấy huyết khối cơ học. Cân nhắc hạ huyết áp 10-15% trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát đột quỵ. Nếu huyết áp <220/120 mmHg, không nên hạ huyết áp trong 72 giờ đầu sau đột quỵ. Khuyến cáo bắt đầu hoặc tái khởi động thuốc hạ huyết áp trong thời gian nằm viện ở những bệnh nhân ổn định thần kinh có huyết áp ≥140/90 mmHg sau >72 giờ kể từ khi đột quỵ để cải thiện kiểm soát huyết áp lâu dài trừ khi có chỉ định khác.

Huyết áp (mmHg)	Điều trị
HA tâm thu ≥220 mmHg hoặc HA tâm trương 121–140 mmHg	Labetalol: 10-20 mg truyền tĩnh mạch trong 1-2 phút Có thể lặp lại hoặc tăng gấp đôi liều mỗi 10 phút Liều tối đa: 300 mg trong 24 giờ hoặc Nicardipine: ban đầu truyền tĩnh mạch 5 mg/giờ; hiệu chỉnh để đạt hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5 mg/giờ sau mỗi 5 phút Liều tối đa: 15 mg/giờ (Mục tiêu giảm 10-15% huyết áp)

Trước điều trị tiêu sợi huyết

Quản lý huyết áp ở bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tiêu sợi huyết là rất quan trọng trước và trong khi truyền rt-PA cũng như trong 24 giờ tiếp theo vì huyết áp tăng rất cao liên quan đến xuất huyết nhu mô. Không thực hiện tiêu sợi huyết ở bệnh nhân có HATT >185 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg tại thời điểm điều trị.

Điều chỉnh huyết áp bằng phương pháp sau:

Huyết áp (mmHg)

Điều trị

HATT >185 mmHg hoặc HATTr >110 mmHg

Labetalol: 10-20 mg truyền tĩnh mạch trong 1-2 phút; có thể lặp lại 1 lần hoặc Nicardipine: 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch; hiệu chỉnh đến hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5 mg/giờ sau mỗi 5-15 phút Liều tối đa: 15 mg/giờ Khi đạt được huyết áp mong muốn, điều chỉnh để duy trì mức huyết áp thích hợp hoặc Clevidipine: 1-2 mg/giờ truyền tĩnh mạch, hiệu chỉnh bằng cách tăng gấp đôi liều mỗi 2-5 phút cho đến khi đạt huyết áp mong muốn Liều tối đa: 21 mg/giờ hoặc Thuốc khác (ví dụ: hydralazine, enalapril)

Nếu huyết áp không giảm và vẫn >185/110 mmHg mặc dù đã điều trị, KHÔNG DÙNG rt-PA. Nếu đã dùng thuốc để hạ huyết áp, duy trì mức huyết áp dưới 180/105 mmHg ít nhất trong 24 giờ đầu sau điều trị rt-PA đường tĩnh mạch.

Trong và sau khi truyền rt-PA

Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị rt-PA, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ, rồi mỗi giờ trong 16 giờ tiếp theo.

Huyết áp (mmHg)	Điều trị
HATT >180-230 mmHg hoặc HATTr >105-120 mmHg	Labetalol: 10 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 2-8 mg/phút Liều tối đa: 300 mg tiêm bolus tĩnh mạch  hoặc Nicardipine: khởi đầu 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, sau đó hiệu chỉnh đến hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút Liều tối đa: 15 mg/giờ hoặc Clevidipine: 1-2 mg/giờ truyền tĩnh mạch, sau đó hiệu chỉnh bằng cách tăng gấp đôi liều mỗi 2-5 phút cho đến khi đạt huyết áp mong muốn Liều tối đa: 21 mg/giờ hoặc Nitroprusside: 0,5 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch Liều tối đa: 8 mcg/kg/phút
HATT >230 mmHg hoặc HATTr 121-140 mmHg	Labetalol: 10-20 mg truyền tĩnh mạch trong 2 phút; có thể lặp lại mỗi 10-20 phút Liều tối đa: 300 mg trong 24 giờ hoặc Labetalol: 10 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 2-8 mg/phút Liều tối đa: 300 mg trong 24 giờ hoặc Nicardipine: khởi đầu 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, sau đó điều chỉnh liều tăng thêm 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút đến khi đạt hiệu quả mong muốn Liều tối đa: 15 mg/giờ hoặc Clevidipine: 1-2 mg/giờ truyền tĩnh mạch, sau đó điều chỉnh bằng cách tăng gấp đôi liều mỗi 2-5 phút cho đến khi đạt huyết áp mong muốn Liều tối đa: 21 mg/giờ

Nếu huyết áp không được kiểm soát hoặc HATTr >140 mmHg, cân nhắc truyền natri nitroprusside với liều 0,5 mcg/kg/phút (liều tối đa: 10 mcg/kg/phút). Nếu sử dụng thuốc để hạ huyết áp, duy trì huyết áp <180/105 mmHg ít nhất 24 giờ đầu sau điều trị rt-PA đường tĩnh mạch.

Tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết với chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) đường tĩnh mạch

Alteplase là thuốc tiêu sợi huyết đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp, nên được dùng trong vòng 60 phút kể từ khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến nơi. Tenecteplase là phiên bản chỉnh sửa của alteplase với độ đặc hiệu liên kết với fibrin cao hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn. Thuốc này gần đây đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt sử dụng trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Tenecteplase cho thấy kết cục về chức năng tương đương so với alteplase, đồng thời giảm chảy máu ngoài não và nhu cầu truyền máu. Được dùng dưới dạng bolus tĩnh mạch đơn liều, thuốc này có lợi thế về mặt hậu cần, đặc biệt trong tình huống cấp cứu hoặc nguồn lực hạn chế. Các nghiên cứu đã chứng minh tenecteplase có hiệu quả không thua kém hoặc có thể vượt trội hơn alteplase ở những nhóm bệnh nhân nhất định, đặc biệt là những người có tắc nghẽn mạch máu lớn. Bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng rt-PA nên được điều trị càng sớm càng tốt trong thời gian cửa sổ vì hiệu quả của rt-PA giảm nhanh theo thời gian. Những bệnh nhân được chọn lọc kỹ có thể được cải thiện kết cục nếu điều trị trong thời gian cửa sổ mở rộng từ 3 đến 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ. Thực hiện điều trị trong vòng 4,5 giờ kể từ khi nhận biết triệu chứng đột quỵ có thể có lợi cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp mà khi ngủ dậy đã có triệu chứng hoặc có thời điểm khởi phát không rõ, >4,5 giờ kể từ lần cuối cùng được xác định là khỏe mạnh hoặc ở trạng thái bình thường và có bất tương xứng trên MRI DWI và FLAIR (tổn thương trên DWI-MRI nhỏ hơn ⅓ vùng chi phối của động mạch não giữa và không có thay đổi tín hiệu rõ trên FLAIR). Các nghiên cứu cho thấy tenecteplase có thể cho kết quả tốt hơn so với rt-PA khi dùng trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân đã có bằng chứng tắc nghẽn động mạch lớn trước khi dự định can thiệp lấy huyết khối. Điều này có thể có lợi cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp khi ngủ dậy, có bất tương xứng lõi/ tưới máu trên CT hoặc MRI trong vòng 9 giờ tính từ giữa giấc ngủ và không chỉ định hoặc không lên kế hoạch thực hiện thủ thuật lấy huyết khối cơ học.



Liều tiêu chuẩn của rt-PA (0,9 mg/kg) được khuyến cáo thay vì liều thấp (<0,9 mg/kg) ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong vòng 4,5 giờ kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng. Chảy máu nội sọ có thể xảy ra khi sử dụng rt-PA; tuy nhiên, nguy cơ này có thể giảm bằng cách chọn lọc bệnh nhân kỹ lưỡng và có đội ngũ chăm sóc cận lâm sàng chuyên nghiệp. Các dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu nội sọ sau sử dụng rt-PA bao gồm đau đầu mới xuất hiện, suy thoái thần kinh đột ngột, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặc nôn. Nếu nghi ngờ chảy máu nội sọ, ngừng rt-PA và thực hiện ngay chụp cắt lớp vi tính (CT) không có thuốc cản quang hoặc các xét nghiệm hình ảnh thần kinh khác để phát hiện chảy máu. Phù mạch cũng là tác dụng không mong muốn tiềm ẩn, có thể gây tắc nghẽn một phần đường thở. Đo huyết áp và đánh giá tình trạng thần kinh mỗi 15 phút trong và sau khi truyền rt-PA tĩnh mạch trong 2 giờ, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ, rồi mỗi giờ cho đến 24 giờ sau khi điều trị st-PA đường tĩnh mạch. Cần duy trì huyết áp <180/105 mmHg ít nhất 24 giờ sau khi truyền rt-PA tĩnh mạch. Thực hiện chụp CT hoặc MRI theo dõi sau 24 giờ kể từ khi truyền rt-PA tĩnh mạch, trước khi bắt đầu điều trị kháng đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu. Điều này nên được thực hiện kèm hoặc không kèm Ct đa mô thức, MRI và hình ảnh học tưới máu. Nên điều trị rt-PA cho bệnh nhân phù hợp kể cả khi có dự kiến can thiệp lấy huyết khối cơ học. Không nên sử dụng rt-PA cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp đang dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp, ngoại trừ dabigatran, khi kết quả PT và aPTT bình thường.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Aspirin



Aspirin được dùng với liều 160-325 mg đường uống cho hầu hết bệnh nhân đột quỵ và những người không đủ điều kiện dùng rt-PA trong vòng 24–48 giờ sau khi khởi phát đột quỵ để ngăn ngừa tái phát sớm, giảm tử vong và di chứng. Ở bệnh nhân đã điều trị bằng rt-PA, không nên dùng aspirin trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị rt-PA, mặc dù có thể cân nhắc nếu có các bệnh đồng mắc mà việc điều trị khi không dùng rt-PA được biết là mang lại lợi ích đáng kể hoặc không có điều trị này sẽ gây nguy cơ đáng kể. Chống chỉ định ở bệnh nhân dị ứng với aspirin hoặc có chảy máu đường tiêu hóa. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép với clopidogrel trong 21 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, khởi đầu trong vòng 24 giờ có thể có lợi cho phòng ngừa đột quỵ thứ phát sớm trong thời gian đến 90 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Không nên sử dụng như liệu pháp thay thế nếu bệnh nhân đủ điều kiện cho các can thiệp cấp cứu khác (ví dụ rt-PA).

Ticagrelor

Thử nghiệm SOCRATES năm 2016 (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes) cho thấy ticagrelor không hiệu quả hơn aspirin ở những bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Điều này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không dung nạp aspirin.

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép

Aspirin/clopidogrel

Aspirin kết hợp clopidogrel làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ sớm so với chỉ dùng aspirin. Có thể dùng cho bệnh nhân đột quỵ nhẹ không do tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có nguy cơ cao, trong vòng 24 giờ sau khởi phát.

Aspirin/ticagrelor

Theo nghiên cứu THALES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Ticagrelor and ASA [acid acetylsalicylic] for Prevention of Stroke and Death), sự kết hợp aspirin với ticagrelor làm giảm tái phát đột quỵ nhưng làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu nặng. Chi phí cao và tăng biến cố bất lợi có thể làm hạn chế việc sử dụng chúng.

Thuốc chống đông

Heparin

Ví dụ: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparinoid



Không khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông thường quy. Không nên dùng để thay thế rt-PA ở bệnh nhân đủ điều kiện. Không khuyến cáo dùng heparin trong vòng 24 giờ sau rt-PA do tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết. Heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tiêm dưới da (SC) có thể được xem xét để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) ở bệnh nhân có nguy cơ hoặc bệnh nhân bất động. Các biện pháp không dùng thuốc (ví dụ thiết bị ép khí ngắt quãng) để phòng DVT cũng có thể sử dụng. Vớ nén phân bố áp lực (Graduated compression stockings) không được khuyến cáo dựa trên kết quả thử nghiệm cho thấy không giảm đáng kể thuyên tắc tĩnh mạch hoặc tử vong mà việc sử dụng liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ nứt da và các biến cố bất lợi khác. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ của các thuốc. Các thuốc này chưa được chứng minh là làm giảm tử vong, giảm di chứng hoặc ngăn ngừa tái phát đột quỵ.

Các thuốc khác

Edaravone

Edaravone là chất bắt gốc tự do đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ thần kinh bằng cách ức chế tổn thương tế bào nội mô mạch máu và giảm thiểu tổn thương tế bào thần kinh trên mô hình đột quỵ thiếu máu cục bộ. Ở Nhật Bản, gần một nửa bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp được điều trị edaravone. Thuốc được chỉ định để cải thiện triệu chứng thần kinh, rối loạn hoạt động sinh hoạt hàng ngày và rối loạn chức năng liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Điều trị nên bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát bệnh và có thể kéo dài đến 14 ngày.

Giảm áp lực nội sọ

Tăng thông khí là biện pháp khẩn cấp có thể làm giảm áp lực nội sọ đến 25-30% khi áp lực riêng phần của carbon dioxide (PCO₂) giảm 5-10 mmHg. Mannitol có thể được dùng với liều 0,25-0,5 g/kg đường tĩnh mạch (IV) trong 20 phút mỗi 6 giờ. Dẫn lưu dịch não tủy (CSF) qua catheter vào não thất thường được thực hiện nếu có tình trạng não úng thủy. Phẫu thuật giải áp và bán cắt sọ trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng có thể có lợi cho bệnh nhân ≤60 tuổi với nhồi máu lớn nhằm ngăn ngừa thoát vị não. Có thể cân nhắc ở một số bệnh nhân >60 tuổi chọn lọc. Thông não thất và cắt sọ vùng chẩm dưới có thể được thực hiện ở bệnh nhân nhồi máu lớn ở tiểu não.

Cơn co giật

Sử dụng thuốc dự phòng co giật hoặc thuốc chống co giật dài hạn không được khuyến cáo ở bệnh nhân có một lần co giật tự giới hạn xảy ra ngay khi khởi phát hoặc trong vòng 24 giờ sau đột quỵ. Co giật mới khởi phát ở bệnh nhân đột quỵ cấp nhập viện được điều trị bằng thuốc chống co giật tác dụng ngắn nếu cơn không tự giới hạn. Theo dõi bệnh nhân có co giật ngay sau đột quỵ để phát hiện hoạt động co giật tái phát và điều trị theo khuyến cáo hướng dẫn điều trị co giật.

Chăm sóc hỗ trợ

Chăm sóc chung

Chăm sóc hỗ trợ hiệu quả trong giai đoạn cấp của đột quỵ nhồi máu não cấp tính rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng, hỗ trợ hồi phục và cải thiện kết cục lâu dài. Điều này bao gồm theo dõi sát, tối ưu hóa các chỉ số sinh lý, phát hiện sớm và điều trị biến chứng cũng như bắt đầu phục hồi chức năng kịp thời. Sinh hiệu và trạng thái thần kinh nên được theo dõi thường xuyên trong 24-72 giờ đầu. Khuyến nghị nằm nghỉ tại giường và vận động trở lại ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Cần quan sát chặt chẽ khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng vì tình trạng thần kinh có thể trở nặng khi chuyển lên tư thế đứng. Vận động sớm làm giảm nguy cơ các biến chứng chính (ví dụ viêm phổi, DVT, v.v.). Vận động rất sớm (<24 giờ) có thể gây hại và nên tránh. Trong 24 giờ đầu, có thể bắt đầu các bài tập vận động thụ động và vận động phạm vi tối đa cho các chi liệt. Sử dụng đệm điều áp luân phiên và kiểm tra da thường xuyên để đề phòng loét da do tỳ đè. Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa té ngã khi vận động.

Bổ sung oxy

Khuyến cáo cung cấp oxy (O₂) bổ sung cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp bị thiếu oxy máu. Không khuyến cáo ở bệnh nhân không thiếu oxy nhập viện với đột quỵ nhồi máu não cấp. Mục tiêu độ bão hòa oxy là >94%. Hỗ trợ thông khí nếu đường thở trên bị đe dọa hoặc trạng thái ý thức suy giảm. Dữ liệu hiện có không ủng hộ việc sử dụng thường quy oxy trong buồng áp lực cao để quản lý bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp, ngoại trừ các trường hợp đặc biệt (ví dụ tắc mạch do khí hoặc mỡ). Tăng thông khí vừa phải, ngắn hạn (với mục tiêu PCO₂ 30-34 mmHg) ở bệnh nhân suy giảm thần kinh cấp tính nghiêm trọng do phù não có thể được xem xét như biện pháp tạm thời.

Kiểm soát đường huyết



Mục tiêu kiểm soát đường huyết là đạt mức đường huyết bình thường. Tăng đường huyết kéo dài sau đột quỵ liên quan đến kết cục xấu. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) 2019 và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2024, phạm vi đường huyết mục tiêu ở bệnh nhân tăng đường huyết là 7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL). Insulin có thể được xem xét cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp khi glucose huyết thanh >180 mg/dL và cần theo dõi đường huyết chặt để tránh hạ đường huyết. Hạ đường huyết (đường huyết <3,3 mmol/L hoặc <60 mg/dL) nên được điều trị ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

Thân nhiệt

Sốt trong bối cảnh đột quỵ nhồi máu não cấp liên quan đến kết cục thần kinh xấu. Cần xác định nguồn gốc sốt sau đột quỵ. Bệnh nhân sốt nên được điều trị bằng thuốc hạ sốt và chăn làm mát, nếu có, để duy trì thân nhiệt bình thường.

Tăng thể tích dịch

Không khuyến cáo pha loãng máu bằng cách tăng thể tích dịch để điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

Tăng huyết áp do thuốc

Lợi ích của tăng huyết áp do thuốc ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não chưa được chứng minh rõ.

Dinh dưỡng và cân bằng dịch

Suy dinh dưỡng và mất nước có thể làm chậm hồi phục. Dinh dưỡng đường tiêu hóa nên được bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi nhập viện do đột quỵ cấp. Nên bắt đầu truyền dịch đường tĩnh mạch cho bệnh nhân đột quỵ cấp để duy trì trạng thái dịch cân bằng. Tránh các dung dịch chứa dextrose. Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp chủ yếu ở trạng thái thể tích bình thường hoặc giảm thể tích khi nhập viện. Nếu ở trạng thái thể tích bình thường, bắt đầu truyền dịch duy trì (ước tính 30 mL/kg cân nặng). Nếu giảm thể tích, bù dịch thận trọng bằng dung dịch đẳng trương (dung dịch NaCl 0,9%) là hợp lý, cần thận trọng hơn ở bệnh nhân dễ bị quá tải thể tích (ví dụ suy tim hoặc suy thận).

Đánh giá sự hiện diện của chứng khó nuốt. Thử nghiệm nuốt nước nên được thực hiện trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống. Bắt đầu nuôi ăn qua sonde mũi-dạ dày (NGT) sớm trong vòng 48-72 giờ ở bệnh nhân có dấu hiệu khó nuốt, tri giác thay đổi hoặc không thể tiêu thụ đủ thức ăn hoặc dịch qua đường miệng. Ở bệnh nhân không thể ăn thức ăn đặc hoặc uống chất lỏng qua đường miệng, nên dùng NGT thay cho ống thông dạ dày qua nội soi cho đến 2-3 tuần sau khởi phát đột quỵ. Ở bệnh nhân tỉnh táo có mức độ khó nuốt biến đổi, cho ăn qua đường miệng có thể chuyển sang dịch đặc hoặc bán lỏng sau khi đánh giá cẩn thận và theo khuyến nghị của bác sĩ phục hồi chức năng và/hoặc chuyên gia ngôn ngữ trị liệu. Từ từ chuyển đến thức ăn mềm, xay nhuyễn cơ học và cuối cùng là chế độ ăn bình thường.

Đặt vị trí đầu

Áp dụng cách tiếp cận cá thể hóa vị trí đầu trong giai đoạn cấp. Tư thế đầu nằm trên mặt phẳng có thể cải thiện tưới máu não ở một số bệnh nhân; tuy nhiên, bằng chứng hiện tại vẫn chưa kết luận được. Nâng đầu >30^o có lợi cho bệnh nhân có nguy cơ hít sặc hoặc tăng áp lực nội sọ. Điều chỉnh vị trí dựa trên tình trạng thần kinh, hô hấp và tim mạch của bệnh nhân.

Các can thiệp nội mạch

Tiêu chí điều trị nội mạch với stent kéo huyết khối (stent retriever) hoặc dụng cụ hút huyết khối cơ học (phải có tất cả các tiêu chí) bao gồm: Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) từ 0 đến 1 trước đột quỵ; tắc nghẽn tại động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần động mạch não giữa (MCA); tuổi ≥18; Thang điểm Đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia Mỹ (NIHSS) ≥6; Điểm ASPECTS ≥6; và có thể khởi đầu điều trị (chọc động mạch đùi) trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Ở bệnh nhân chọn lọc với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có tắc mạch lớn, điều trị nội mạch được khuyến cáo trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.

Bệnh nhân <18 tuổi được xác nhận tắc mạch máu lớn có thể được xem xét điều trị nội mạch theo từng trường hợp cụ thể, đặc biệt nếu có thể chọc dịch ở háng trong vòng 6 giờ. Giảm thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi tái tưới máu với các liệu pháp nội mạch sẽ mang lại kết quả lâm sàng tốt hơn. Cần đạt mức độ tái tưới máu theo Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI) cấp độ 2b/3 càng sớm càng tốt và trong vòng 6 giờ kể từ lúc khởi phát đột quỵ. Không yêu cầu quan sát bệnh nhân sau khi dùng rt-PA đường tĩnh mạch để đánh giá đáp ứng lâm sàng trước khi thực hiện liệu pháp nội mạch nhằm đạt hiệu quả có lợi. Có thể cân nhắc liệu pháp nội mạch kèm lấy huyết khối nội sọ ở bệnh nhân tắc nghẽn tuần hoàn não trước, chống chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch, nếu có thể hoàn thành trong vòng 6 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng. Cũng có thể cân nhắc ở bệnh nhân <18 tuổi với tắc mạch lớn có thể chịu đựng chọc động mạch đùi, trong vòng 6 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng. Bệnh nhân đột quỵ tuần hoàn sau (ví dụ tắc động mạch thân nền) có thể hưởng lợi từ can thiệp nội mạch, tuy nhiên hiệu quả ở các vị trí tắc tuần hoàn sau khác vẫn chưa chắc chắn.

Các lựa chọn khác

Lấy huyết khối cơ học hoặc nội mạch

Lấy huyết khối cơ học được khuyến cáo ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong vòng 6-16 giờ kể từ lần cuối xác định bình thường, có tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước và đáp ứng tiêu chí đủ điều kiện khác của DWI hoặc thử nghiệm DAWN (Đánh giá sự bất tương xứng lâm sàng dựa trên CTP trong phân loại đột quỵ sau khi ngủ dậy và đột quỵ biểu hiện muộn đang can thiệp thần kinh bằng Trevo) hoặc DEFUSE 3 (Can thiệp nội mạch sau khi đánh giá hình ảnh cho đột quỵ thiếu máu cục bộ), hoặc ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp trong vòng 16-24 giờ kể từ lần cuối xác định bình thường, có tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước và đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện khác của DAWN. Lấy huyết khối cơ học ở đột quỵ tuần hoàn sau cho thấy nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng thấp hơn và có lợi khi bắt đầu sau 6 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng. Biện pháp này có hiệu quả như điều trị hỗ trợ cho liệu pháp tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc như điều trị ở bệnh nhân chọn lọc với tắc động mạch lớn đoạn gần, chống chỉ định tiêu sợi huyết tĩnh mạch (ví dụ phẫu thuật gần đây và sử dụng thuốc chống đông). Có thể cân nhắc điều trị bằng lấy huyết khối nội mạch ở bệnh nhân đủ điều kiện bị tắc động mạch thân nền cấp mặc dù cho tới nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được công bố. Các nghiên cứu cho thấy lấy huyết khối nội mạch trong cửa sổ thời gian mở rộng (tối đa 24 giờ) có lợi ở một số bệnh nhân chọn lọc dựa trên tiêu chí DAWN và DEFUSE 3. Việc này đòi hỏi nhân nhồi máu nhỏ, vùng tranh tối tranh sáng lớn và được xác nhận bằng CT tưới máu hoặc có sự không tương xứng trên hình ảnh MRI khuếch tác (DWI)/tưới máu (PWI). Huyết áp nên được duy trì <180/105 mmHg trong quá trình và 24 giờ sau thủ thuật để tránh xuất huyết não.

Tiêu huyết khối nội động mạch

Tiêu huyết khối nội động mạch có lợi cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ lớn trong <6 giờ do tắc nghẽn tại động mạch não giữa (MCA).

Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Tenecteplase có thể được sử dụng thay thế cho rt-PA ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trong <4,5 giờ và không có chống chỉ định với liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, đủ điều kiện thực hiện lấy huyết khối cơ học. Nó cũng có thể được xem xét thay thế cho rt-PA ở bệnh nhân suy giảm thần kinh nhẹ và không có tắc nghẽn nội sọ lớn. Không khuyến cáo sử dụng các tác nhân khử fibrinogen đường tĩnh mạch hoặc các thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khác ngoài alteplase và tenecteplase.

THỦ THUẬT TÁI THÔNG MẠCH MÁU

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA)

Là một chiến lược phòng ngừa sơ cấp, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh có thể được xem xét ở bệnh nhân không triệu chứng và hẹp 70-99% động mạch cảnh, và là thủ thuật phải được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật có tỷ lệ tổn thương/tử vong <3%. Đối với phòng ngừa thứ cấp, có thể thực hiện ở bệnh nhân hẹp 70-99% động mạch cảnh có các biến cố thiếu máu cục bộ gần đây (<180 ngày hoặc trong vòng 2 tuần) mà không có suy giảm chức năng thần kinh nặng. Thủ thuật nên được thực hiện tại các trung tâm có tỷ lệ biến chứng tử vong và đột quỵ chu phẫu <6%. Có thể xem xét ở một số trường hợp chọn lọc bị hẹp 50-69% . Không khuyến cáo khi hẹp <50% động mạch cảnh. Cần tiếp tục điều trị kháng huyết khối trước và sau phẫu thuật.

Nong hoặc đặt stent động mạch cảnh (CAS)

Nong hoặc đặt stent động mạch cảnh là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh) để phòng ngừa thứ cấp nếu phẫu thuật không khả thi, không mong muốn hoặc khó khăn về mặt kỹ thuật. Khuyến cáo sử dụng các thiết bị bảo vệ tắc mạch trong quá trình thực hiện thủ thuật và điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép trong 4 tuần sau CAS. Nguy cơ thiếu máu cục bộ ở não tăng lên khi giải phẫu cung động mạch chủ và động mạch cảnh trong phức tạp.

Nong và đặt stent nội sọ (IAS)

Vai trò của nong và đặt stent nội sọ trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính vẫn chưa rõ và cần nghiên cứu thêm.

PHÒNG NGỪA SƠ CẤP

Sàng lọc

Khuyến cáo sàng lọc định kỳ các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe cho những người ≥18 tuổi và bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ. Khuyến cáo sàng lọc định kỳ ở người ≥18 tuổi các hành vi có thể thay đổi (ví dụ hút thuốc lá, ít vận động, chế độ ăn kém chất lượng, vấn đề giấc ngủ) và các tình trạng y khoa có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ để giảm nguy cơ đột quỵ. Khuyến cáo đánh giá và ước tính nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) (ví dụ nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, bệnh tim mạch gây tử vong) mỗi 1-5 năm ở người 40-79 tuổi nhằm hướng dẫn điều trị và khuyến nghị lối sống để giảm nguy cơ đột quỵ. Cần xem xét sàng lọc ở phụ nữ các tình trạng (ví dụ lạc nội mạc tử cung, suy buồng trứng sớm trước 40 tuổi và mãn kinh sớm [trước 45 tuổi]) có liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ.

Thay đổi lối sống

Chế độ ăn

Tiêu thụ chế độ ăn giàu trái cây và rau quả, ít chất béo (đặc biệt là chất béo bão hòa) và natri là có lợi. Khuyến cáo chế độ ăn Địa Trung Hải cho người không có tiền sử bệnh tim mạch và những người có nguy cơ đột quỵ cao hoặc trung bình. Chất thay thế muối (75% natri clorua và 25% kali clorua) có thể hiệu quả ở bệnh nhân ≥60 tuổi không kiểm soát được huyết áp (HHTT ≥140 mmHg ở người đang dùng thuốc hạ huyết áp hoặc ≥160 mmHg ở người không dùng thuốc hạ huyết áp) để giảm nguy cơ đột quỵ.

Hoạt động thể chất



Khuyến cáo sàng lọc mức độ hoạt động thể chất để ước tính nguy cơ đột quỵ. Khuyến cáo tập thể dục hiếu khí thường xuyên ≥30 phút/ngày hoặc >150 phút/tuần với hoạt động thể chất cường độ vừa (ví dụ đi bộ nhanh) hoặc 75 phút/tuần với cường độ mạnh (ví dụ chạy, chạy tốc độ chậm), hầu hết các ngày trong tuần, tùy mức độ thể lực của bệnh nhân, để giảm nguy cơ đột quỵ. Cần giảm tối thiểu lối sống ít vận động thông qua tư vấn tích cực.

Giảm cân

Khuyến cáo sàng lọc người ≥18 tuổi thừa cân và béo phì (ví dụ đo chu vi vòng eo và đánh giá chỉ số khối cơ thể [BMI] hàng năm) để xác định nguy cơ đột quỵ. Nguy cơ đột quỵ tăng 10% cho mỗi 5 kg/m² tăng của BMI. Nguy cơ tương đối của đột quỵ tăng 10% cho mỗi 10 cm tăng của chu vi vòng eo. Có thể xem xét các thủ thuật phẫu thuật giảm cân (ví dụ phẫu thuật nối tắt dạ dày, cắt dạ dày dạng ống) ở bệnh nhân béo phì cấp độ II (BMI 35-39,9 kg/m²) để giảm nguy cơ đột quỵ.

Ngưng hút thuốc



Thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập chính của đột quỵ thiếu máu cục bộ. Khuyến cáo sàng lọc hút thuốc lá, sử dụng các hình thức thuốc lá khác, sử dụng hệ thống cung cấp nicotin điện tử (ví dụ thuốc lá điện tử [e-cigarettes]) và vape, bao gồm tiếp xúc với môi trường có khói thuốc lá (tiếp xúc khói thuốc thụ động), để xác định nguy cơ đột quỵ và hướng tới can thiệp ngưng hút. Tư vấn bệnh nhân bỏ thuốc và tránh tiếp xúc khói thuốc thụ động. Ngưng hút thuốc là yếu tố quan trọng trong cả phòng ngừa sơ và thứ cấp của đột quỵ. Cần xem xét khởi đầu can thiệp kết hợp hỗ trợ hành vi và hỗ trợ bằng thuốc.

Sử dụng chất kích thích và các rối loạn liên quan

Khuyến cáo sàng lọc lạm dụng chất kích thích và các rối loạn liên quan (ví dụ rượu, amphetamine, cần sa, cocaine, opioid) để xác định nguy cơ đột quỵ. Người dùng ma túy cho mục đích giải trí (ví dụ cần sa, cannabinoid tổng hợp, cocaine, heroin, methamphetamine) và người sử dụng chất kích thích cho mục đích điều trị, bao gồm cả những người lạm dụng thuốc kê đơn (ví dụ opioid, chất kích thích) hoặc rượu, nên được tư vấn ngừng hoặc điều trị (ví dụ hành vi, đa mô thức, dược lý) thích hợp để giảm nguy cơ đột quỵ. Nghiện rượu nặng có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ và đột quỵ xuất huyết tăng. Khuyến cáo tiêu thụ rượu ở mức vừa phải đối với những người uống rượu và nên giới hạn <1 đơn vị/ngày. Các kỹ thuật hành vi hữu ích cho người rối loạn sử dụng rượu có thể bao gồm phản hồi về tác hại liên quan đến rượu, làm rõ mức tiêu thụ có rủi ro thấp, lợi ích của việc giảm tiêu thụ, tăng cường động lực, phân tích tình huống uống rượu gây nguy cơ cao, chiến lược đối phó và lập kế hoạch giảm rượu cho cá nhân. Điều trị dược lý cho người rối loạn sử dụng rượu bao gồm acamprosate, baclofen, disulfiram và naltrexone đường uống, có thể kết hợp với liệu pháp hành vi dựa trên bằng chứng (ví dụ liệu pháp hành vi nhận thức, liệu pháp tăng cường động lực) để cải thiện việc duy trì kiêng và hạn chế uống quá nhiều.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Khuyến cáo dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid hoặc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) không có tiền sử đột quỵ hoặc huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân để phòng ngừa đột quỵ. Có thể xem xét bổ sung ticagrelor vào aspirin sau 12 tháng đến tối đa 3 năm ở bệnh nhân có bệnh mạch vành đã xác nhận ổn định và nguy cơ chảy máu thấp để giảm tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

Lựa chọn phương pháp quản lý (tái tưới máu động mạch cảnh hay điều trị nội khoa) nên là quyết định chung của cả bệnh nhân và nhóm chăm sóc sức khỏe, và được khuyến cáo ở bệnh nhân hẹp >70% động mạch cảnh và không triệu chứng để giảm nguy cơ đột quỵ. Tái tưới máu động mạch cảnh kết hợp điều trị y tế tích cực có thể được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ chu phẫu thấp để giảm nguy cơ đột quỵ. Điều trị bằng statin có thể hiệu quả để giảm nguy cơ đột quỵ. Siêu âm doppler động mạch cảnh mỗi 6–12 tháng có thể được xem xét ở bệnh nhân hẹp >50% động mạch cảnh để đánh giá tiến triển của bệnh và tăng nguy cơ đột quỵ sau đó.

Bệnh mạch máu nhỏ ở não (CSVD) không triệu chứng

Bệnh mạch máu nhỏ ở não được xác định trên chẩn đoán hình ảnh bằng sự hiện diện của tăng tín hiệu chất trắng, nhồi máu nhỏ dưới vỏ gần đây, các ổ tổn thương nhỏ (lacunae) được cho là có nguồn gốc mạch máu, xuất huyết vi thể ở não, khoảng quanh mạch giãn rộng và teo não. Khuyến cáo đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ (ví dụ đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, sử dụng thuốc lá) ở người có CSVD không triệu chứng, bao gồm nhồi máu thầm lặng, để giảm nguy cơ đột quỵ. Có thể xem xét sử dụng statin liều thấp ở người có nhồi máu não thầm lặng nhưng chưa có chỉ định dùng statin theo Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2019 (ví dụ 20-75 tuổi với cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL-C] >190 mg/dL [>4,9 mmol/L], nguy cơ ASCVD 10 năm ≥20% hoặc nguy cơ ASCVD 10 năm ≥7,5 - <20% + ≥1 yếu tố tăng nguy cơ) để giảm nguy cơ đột quỵ.

Rối loạn đông máu và viêm

Việc bổ sung colchicine liều thấp vào điều trị statin cường độ mạnh có thể được xem xét ở những người vừa bị nhồi máu cơ tim gần đây để giảm nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ. Điều trị dự phòng với aspirin (75-100 mg/ngày) để giảm nguy cơ đột quỵ được khuyến nghị ở các trường hợp sau: bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ và không có chỉ định lâm sàng cho điều trị chống đông, có hồ sơ kháng thể kháng phospholipid (aPL) nguy cơ cao (ví dụ test kháng thể kháng phospholipid bộ ba dương tính [kháng lupus anticoagulant, kháng anticardiolipin, kháng anti-β2 glycoprotein 1] hoặc bộ đôi dương tính [bất kỳ kết hợp nào] hoặc kháng lupus anticoagulant đơn thuần hoặc kháng anticardiolipin đơn thuần dai dẳng ở mức độ trung bình đến cao); và bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống không có tiền sử huyết khối hoặc biến chứng thai kỳ và có hồ sơ aPL nguy cơ cao. Điều trị dự phòng với aspirin (75-100 mg/ngày) để giảm nguy cơ đột quỵ có thể được xem xét ở các trường hợp sau: sau khi đánh giá đầy đủ lợi ích và nguy cơ ở người không mang thai có tiền sử hội chứng kháng phospholipid sản khoa; và người mắc lupus ban đỏ hệ thống không có tiền sử huyết khối hoặc biến chứng thai kỳ và có hồ sơ aPL nguy cơ thấp. Thuốc đối kháng vitamin K (VKA) với mục tiêu INR 2-3 được ưu tiên hơn aspirin hoặc thuốc kháng đông trực tiếp đường uống ở bệnh nhân bị hội chứng kháng phospholipid có tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch không rõ nguyên nhân, để phòng ngừa tái phát các biến cố huyết khối, bao gồm đột quỵ. Việc điều trị bằng statin có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để giảm các biến cố tim mạch lớn bao gồm đột quỵ.

Đái tháo đường

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột quỵ. Mỗi 1% tăng của HbA1c tương ứng với tăng 12% nguy cơ đột quỵ. Khuyến nghị sàng lọc tiền đái tháo đường và đái tháo đường ở người không có triệu chứng, ≥18 tuổi, bị thừa cân, béo phì hoặc có bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) để đánh giá nguy cơ đột quỵ. Khuyến nghị sử dụng thuốc chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ tim mạch cao hoặc đã xác nhận có bệnh lý tim mạch và HbA1c ≥7% để giảm nguy cơ đột quỵ. Kiểm soát huyết áp và mục tiêu HbA1c chặt chẽ hơn đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa đột quỵ. Mục tiêu huyết áp là <130/80 mmHg, và nếu dung nạp được thì huyết áp tâm thu <120 mmHg.



Rối loạn lipid máu

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân và tuân theo nồng độ mục tiêu và liệu pháp hạ lipid được khuyến nghị trong hướng dẫn. Khuyến nghị điều trị statin để giảm nguy cơ cơn đột quỵ đầu tiên ở người 20–75 tuổi có LDL-C >190 mg/dL (>4,9 mmol/L), có nguy cơ xơ vữa động mạch 10 năm ≥20% hoặc nguy cơ 10 năm ≥7,5 - <20% + ≥1 yếu tố tăng cường nguy cơ.

Tăng huyết áp

Khuyến nghị sàng lọc tăng huyết áp ở người ≥18 tuổi để xác định những người có nguy cơ đột quỵ cao và những người đủ điều kiện điều trị hạ huyết áp. Khuyến nghị theo dõi huyết áp định kỳ. Thay đổi lối sống được khuyến nghị cho bệnh nhân có huyết áp 130-139/80-89 mmHg và nên đánh giá lại sau 3–6 tháng. Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch là cần thiết để tối ưu hóa phác đồ điều trị. Khuyến nghị thay đổi lối sống và sử dụng thuốc hạ huyết áp để đưa huyết áp xuống <130/80 mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD cao hơn để phòng ngừa đột quỵ. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc đối kháng kênh canxi (CCB), thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide được khuyến nghị là thuốc hạ huyết áp ban đầu để phòng ngừa đột quỵ. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần ≥2 thuốc hạ huyết áp để đạt mục tiêu. Người cao tuổi >80 tuổi bị tăng huyết áp nên được điều trị.

Các hội chứng đột quỵ di truyền

Ngừng hút thuốc, điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ mạch máu khác được khuyến nghị ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch não di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não trắng (CADASIL) để giảm nguy cơ đột quỵ. Sàng lọc dị dạng động– tĩnh mạch phổi ở người bị giãn mao mạch xuất huyết di truyền (hereditary hemorrhagic telangiectasia - HHT) có thể hiệu quả để xác định nhu cầu đánh giá đa chuyên khoa nhằm quản lý nguy cơ đột quỵ.

Đau đầu migraine

Những người 18-64 tuổi bị đau đầu migraine có hoặc không có aura cần được đánh giá và khuyến nghị điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mạch máu để giảm nguy cơ đột quỵ gia tăng ở nhóm này. Khuyến nghị sử dụng biện pháp tránh thai chỉ có progestin hoặc không hormone ở phụ nữ bị đau đầu migraine có aura mong muốn tránh thai, để tránh tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan đến liệu pháp hormone kết hợp.

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA)

Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) là yếu tố nguy cơ độc lập với đột quỵ. Có thể xem xét dùng máy thở áp lực dương liên tục (CPAP) ở bệnh nhân OSA để giảm nguy cơ đột quỵ. Phương pháp này làm giảm huyết áp trong thời gian ngắn.

Các yếu tố đặc thù giới tính

Lạc nội mạc tử cung

Xem xét sàng lọc tiền sử lạc nội mạc tử cung để đánh giá nguy cơ đột quỵ. Cần xem xét đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mạch máu ở người có lạc nội mạc tử cung để giảm nguy cơ đột quỵ.

Thuốc tránh thai nội tiết

Khuyến nghị ra quyết định chung cho những người có các yếu tố nguy cơ đột quỵ cụ thể (ví dụ >35 tuổi, tăng huyết áp, đau nửa đầu có aura, hút thuốc), đang cân nhắc biện pháp tránh thai, để lựa chọn phương pháp thích hợp cân bằng giữa nguy cơ đột quỵ do thuốc tránh thai và nguy cơ đột quỵ. Khuyến nghị sử dụng liều thấp ethinyl estradiol ở người có ý định dùng liệu pháp hormone kết hợp để giảm khả năng tăng nguy cơ đột quỵ. Cân nhắc biện pháp tránh thai chỉ có progestin hoặc không hormone ở người có yếu tố nguy cơ đột quỵ cụ thể đang cân nhắc tránh thai nhằm phòng ngừa tăng nguy cơ đột quỵ do dùng thuốc ngừa thai chứa estrogen.

Mối quan hệ giữa thai kỳ và nguy cơ đột quỵ lâu dài



Bệnh nhân mang thai và sau sinh có nguy cơ đột quỵ gấp ba lần so với người trẻ có cùng độ tuổi. Khuyến nghị sàng lọc tiền sử một số biến chứng thai sản nhất định (ví dụ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, sinh non, đái tháo đường thai kỳ, rối loạn nhau), sau đó đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ mạch máu để giảm nguy cơ đột quỵ. Khuyến nghị quản lý sớm tăng huyết áp mạn tính ở người có tiền sử rối loạn tăng huyết áp thai kỳ hoặc biến chứng thai sản để giảm nguy cơ đột quỵ. Ở bệnh nhân mang thai hoặc trong 6 tuần sau sinh có tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg, đo hai lần cách nhau 15 phút), khuyến nghị dùng thuốc hạ huyết áp để hạ huyết áp xuống <160/110 mmHg càng sớm càng tốt nhằm giảm nguy cơ xuất huyết não tử vong ở mẹ. Cân nhắc điều trị hạ huyết áp để hạ huyết áp xuống <140/90 mmHg ở người có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ bao gồm cả người có tăng huyết áp mạn tính đang mang thai để giảm nguy cơ đột quỵ liên quan thai sản.

Mãn kinh

Khuyến nghị sàng lọc tiền sử suy buồng trứng sớm (trước 40 tuổi) và mãn kinh sớm (trước 45 tuổi) để đánh giá nguy cơ đột quỵ. Khuyến nghị đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mạch máu ở phụ nữ có suy buồng trứng sớm hoặc mãn kinh sớm để giảm nguy cơ đột quỵ tăng.

Sử dụng testosterone

Ở nam giới 45-80 tuổi xác nhận mắc hội chứng giảm androgen, liệu pháp testosterone dường như không làm tăng nguy cơ đột quỵ và có thể được khởi trị nếu có chỉ định.

Sức khỏe người chuyển giới

Khuyến nghị xem xét đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mạch máu ở phụ nữ chuyển giới và người đa dạng giới đang dùng estrogen để khẳng định giới tính nhằm giảm nguy cơ đột quỵ.

PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

Phòng ngừa thứ phát bao gồm các can thiệp nhằm ngăn ngừa đột quỵ tái phát, ví dụ chế độ ăn lành mạnh, tăng hoạt động thể chất, giảm/bỏ hẳn uống rượu và điều trị nội khoa tích cực các yếu tố nguy cơ mạch máu (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, ngừng hút thuốc).

Thuốc kháng tiểu cầu

Điều trị kháng tiểu cầu dài hạn làm giảm nguy cơ các biến cố mạch máu nghiêm trọng (ví dụ đột quỵ tái phát, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do mạch máu) sau đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA). Các nghiên cứu cho thấy cả ba nhóm thuốc kháng tiểu cầu này đều có hiệu quả trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ. Lựa chọn thuốc dựa trên hiệu quả tương đối, đặc điểm và mong muốn của bệnh nhân, tính an toàn, chi phí, yếu tố nguy cơ, khả năng dung nạp và tương tác thuốc tiềm ẩn. Khuyến nghị sử dụng aspirin đơn độc, phối hợp dipyridamole và aspirin hoặc clopidogrel đơn độc để phòng ngừa ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ không do tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Không khuyến nghị trong trường hợp phòng ngừa đột quỵ do rung nhĩ không do van tim.

Aspirin

Aspirin là thuốc kháng tiểu cầu được nghiên cứu rộng rãi nhất. Lợi ích của aspirin trong điều trị phòng ngừa lâu dài đột quỵ không do tim đã được khẳng định rõ.

Aspirin/dipyridamole

Sự kết hợp aspirin và dipyridamole có thể vượt trội so với aspirin đơn độc trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ. Tuy nhiên, độ dung nạp kém hơn so với aspirin hoặc clopidogrel, chủ yếu do gây đau đầu.

Clopidogrel

Clopidogrel có thể được sử dụng như thuốc hàng đầu ở bệnh nhân không dung nạp aspirin và dipyridamole. Thuốc ít gây biến cố trên tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương hơn, bao gồm xuất huyết dạ dày và xuất huyết nội sọ, nhưng ghi nhận tần suất phát ban da và tiêu chảy hơi cao hơn so với aspirin.

Aspirin/clopidogrel

Phối hợp aspirin và clopidogrel có thể được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Phối hợp này có hiệu quả bổ sung so với đơn trị liệu aspirin trong giảm nguy cơ tái phát đột quỵ trong 90 ngày đầu và không làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 24 giờ khởi phát triệu chứng khi dùng trong 21 ngày. Phối hợp này kém hiệu quả hơn warfarin trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Không khuyến cáo dùng lâu dài trừ khi có chỉ định khác như hội chứng vành cấp hoặc đặt stent động mạch vành.

Cilostazol

Cilostazol là một chất ức chế phosphodiesterase-3 được sử dụng như một trong các lựa chọn điều trị ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ không do tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Một số nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của nó trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ ở người châu Á có bệnh động mạch ngoại biên. Phối hợp cilostazol/aspirin cho thấy hiệu quả tốt hơn mà không tăng chảy máu nặng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Ticlopidine

Ticlopidine đã được chứng minh hiệu quả trong phòng ngừa các biến cố mạch máu ở bệnh nhân có bệnh mạch máu não. Đây có thể là lựa chọn cho bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ tái phát mặc dù đã điều trị aspirin. Tỷ lệ chảy máu đường tiêu hóa tương đương hoặc thấp hơn so với aspirin. Tuy nhiên có liên quan đến ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, thiếu máu bất sản, giảm bạch cầu trung tính và giảm bạch cầu hạt nghiêm trọng.

Triflusal

Triflusal đã được chứng minh không thua kém aspirin trong phòng ngừa đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử vong do mạch máu, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng chảy máu. Kết hợp với acenocoumarol hiệu quả hơn đơn trị liệu acenocoumarol trong giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có nguy cơ từ trung bình đến cao.

Phòng ngừa thứ phát ở nhóm bệnh nhân chọn lọc

Thuốc chống đông đường uống

Việc khởi đầu điều trị chống đông đường uống trong vòng 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng thần kinh là hợp lý đối với hầu hết bệnh nhân đột quỵ hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua kèm nguy cơ chuyển dạng xuất huyết thấp trong bối cảnh rung nhĩ. Có thể trì hoãn khởi đầu chống đông đường uống sau 14 ngày nếu có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết cao (ví dụ nhồi máu lớn, chuyển dạng xuất huyết trên hình ảnh ban đầu, tăng huyết áp không kiểm soát hoặc xu hướng dễ chảy máu) trong bối cảnh rung nhĩ. Khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ do huyết khối từ tim hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua do huyết khối từ tim. Khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ liên quan rung nhĩ có nguy cơ trung bình đến cao (thang điểm CHA₂DS₂-VASc¹ =1 ở nam; CHA₂DS₂-VASc¹ ≥2 ở nữ) mà gần đây không có chảy máu tự phát hoặc xuất huyết nội sọ. Không khuyến cáo khởi đầu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính có tăng huyết áp nặng (HA ≥180/120 mmHg), có nhịp xoang hoặc có chảy máu chưa được chẩn đoán.

Apixaban

Apixaban là thuốc ức chế trực tiếp và cạnh tranh yếu tố Xa, được chỉ định để phòng ngừa đột quỵ lần đầu và tái phát, cũng như thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Đây là lựa chọn thay thế cho aspirin ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim không phù hợp với thuốc đối kháng vitamin K ,có nguy cơ chảy máu tương đương aspirin. Đây cũng là lựa chọn thay thế cho warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim được đánh giá là phù hợp cho điều trị chống đông. Liều 5 mg hai lần mỗi ngày được dùng cho những người có ≥1 yếu tố nguy cơ bổ sung và không có nhiều hơn một trong các đặc điểm sau: tuổi ≥80, cân nặng ≤60 kg hoặc creatinine huyết thanh ≥1,5 mg/dL. Liều kể trên hiệu quả hơn aspirin hoặc warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có nguy cơ thuyên tắc trung bình và nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp. Liều giảm một nửa (2,5 mg hai lần mỗi ngày) được chỉ định cho những người có ≥2 trong các đặc điểm trên.

Dabigatran

Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp thrombin được phê duyệt để phòng ngừa đột quỵ lần đầu và tái phát cũng như thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ bổ sung. Khuyến cáo dùng ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc hệ thống trung bình đến cao (điểm CHADS₂¹ ≥1). Một nghiên cứu trên hơn 18.000 bệnh nhân rung nhĩ cho thấy dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày làm giảm tỷ lệ đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống và ít biến cố xuất huyết nội sọ hơn (nhưng có tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng tương đương) so với warfarin. Dabigatran 110 mg hai lần mỗi ngày có tỷ lệ đột quỵ tương tự warfarin nhưng biến cố chảy máu nghiêm trọng ít hơn đáng kể.

¹ Thang điểm CHA₂DS₂-VASc biểu thị nguy cơ cá nhân về đột quỵ dựa trên tuổi ≥75, sự hiện diện của bệnh lý mạch máu và tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.

Edoxaban

Edoxaban là thuốc ức chế yếu tố Xa được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ lần đầu và tái phát cũng như thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Cần điều trị ban đầu bằng thuốc chống đông đường tiêm trước khi bắt đầu điều trị. Chức năng thận cần được đánh giá trước khi sử dụng. Độ thanh thải creatinine (CrCl) cao (>95 mL/phút) có thể làm giảm hiệu quả. Ngưng đột ngột làm tăng nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ.

Rivaroxaban

Rivaroxaban là thuốc ức chế yếu tố Xa được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ lần đầu và tái phát cũng như thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có nguy cơ đột quỵ trung bình đến cao (tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống hoặc ≥2 yếu tố nguy cơ bổ sung). Thuốc có hiệu quả tương đương warfarin trong phòng ngừa thuyên tắc não hoặc thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim nhưng có nguy cơ xuất huyết nội sọ thấp hơn.

Thuốc đối kháng vitamin K

Thuốc đối kháng vitamin K được chỉ định để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Mục tiêu INR khuyến cáo là 2–3 ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua với rung nhĩ từng cơn, kéo dài hoặc vĩnh viễn.

Warfarin

Warfarin được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ, dùng van tim nhân tạo cơ học và/hoặc các nguồn khác gây thuyên tắc mạch máu tim, cũng như để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Bệnh nhân đột quỵ lớn do thuyên tắc mạch máu tim có thể bắt đầu dùng warfarin sau 2 tuần kể từ biến cố đột quỵ do nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Có nguy cơ xuất huyết não nghiêm trọng và cần theo dõi chặt chẽ. Kết hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, nhưng có thể xem xét ở bệnh nhân có bệnh mạch vành rõ rang trên lâm sàng.

Thuốc hạ huyết áp

Việc lựa chọn nhóm thuốc hạ huyết áp và mức huyết áp mục tiêu nên được cá thể hóa. Trung bình giảm 10/5 mmHg đã cho thấy lợi ích giảm 30–40% đột quỵ. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc thuốc lợi tiểu thiazide giúp giảm nguy cơ đột quỵ tái phát ở bệnh nhân tăng huyết áp. Các hướng dẫn hiện hành xác định huyết áp >140/90 mmHg là ngưỡng hợp lý để cải thiện kiểm soát lâu dài ở bệnh nhân có tình trạng thần kinh ổn định. Thử nghiệm Ngăn ngừa Thứ phát Đột quỵ ổ khuyết (SPS3) cho thấy lợi ích của huyết áp tâm thu mục tiêu <130 mmHg trong việc giảm tỷ lệ xuất huyết não ở bệnh nhân vừa trải qua đột quỵ ổ khuyết.

Vui lòng xem biểu đồ quản lý Tăng huyết áp để biết thêm thông tin.

Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Statin



Bệnh nhân đã dùng statin tại thời điểm đột quỵ nên tiếp tục sử dụng. Statin được khuyến cáo để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ và có nồng độ LDL-C ≥2,6 mmol/L (≥100 mg/dL) mà không có bệnh mạch vành hoặc thuyên tắc lớn có nguồn gốc từ tim. Statin cường độ mạnh và, nếu cần, ezetimibe và thuốc ức chế men chuyển proprotein subtilisin/kexin loại 9 (PCSK-9) được khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc có cơn thiếu máu não thoáng qua và bệnh xơ vữa động mạch để đạt mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) nhằm giảm nguy cơ biến cố tim mạch lớn.

Vui lòng xem biểu đồ quản lý Rối loạn lipid máu để biết thông tin.

Các thuốc khác

Các thuốc hạ lipid máu khác có thể được sử dụng cho bệnh nhân không dung nạp statin. Bệnh nhân tăng triglyceride máu hoặc nồng độ HDL thấp có thể được điều trị bằng niacin hoặc gemfibrozil. Các thuốc fibrate nên được nhấn mạnh cân nhắc ở bệnh nhân tăng triglyceride máu nặng. Fibrate làm giảm 30-50% nồng độ triglyceride và có thể làm tăng HDL-C. Fenofibrate là fibrate được ưu tiên khi kết hợp với statin vì nguy cơ gây bệnh cơ thấp hơn.

Thuốc hạ đường huyết

Các thuốc hạ đường huyết có lợi ích tim mạch đã được chứng minh (ví dụ: thuốc chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 [GLP-1], chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose loại 2 [SGLT2]) nên được sử dụng để điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua bị đái tháo đường nhằm giảm nguy cơ biến cố bất lợi tim mạch chính. Mục tiêu hemoglobin A1c (HbA1c) cá thể hóa được ưu tiên.

Vui lòng xem biểu đồ quản lý Đái tháo đường để biết thêm thông tin.

Ngừng hút thuốc

Tư vấn kèm hoặc không kèm điều trị bằng thuốc (ví dụ: bupropion, varenicline hoặc liệu pháp thay thế nicotine) được khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ hoặc có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua đang hút thuốc, nhằm hỗ trợ bỏ thuốc lá.

Vui lòng xem biểu đồ quản lý Ngừng hút thuốc để biết thêm thông tin.