Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Xạ trị
Đánh giá
Phân tầng nguy cơ
Tất cả bệnh nhân nên được phân loại ban đầu theo các nguy cơ liên quan đến bệnh xơ tủy, điều này cần thiết để ra quyết định lựa chọn điều trị. Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học (DIPSS), DIPSS-Plus, Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế bổ sung đột biến cho bệnh nhân ≤70 tuổi (MIPSS-70) và MIPSS-70 Plus là các hệ thống tính điểm tiên lượng được sử dụng để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân xơ tủy.
DIPSS-Plus là công cụ được khuyến cáo để phân tầng nguy cơ trong quá trình điều trị nếu không có xét nghiệm sinh học phân tử. DIPSS là một lựa chọn nếu không sẵn có nhiễm sắc thể đồ.
MIPSS-70 hoặc IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ (MIPSS-70+ phiên bản 2.0) là hệ thống tính điểm tiên lượng được ưu tiên cho bệnh nhân xơ tủy nguyên phát.
Mô hình tiên lượng xơ tủy thứ phát hậu mắc bệnh đa hồng cầu nguyên phát và tăng tiểu cầu tiên phát (MYSEC-PM) là phương pháp được sử dụng cho bệnh nhân được chẩn đoán xơ tủy hậu mắc bệnh đa hồng cầu nguyên phát hoặc bệnh xơ tủy sau tăng tiểu cầu tiên phát.
Hệ thống tính điểm tiên lượng cho bệnh nhân xơ tủy nguyên phát
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế bổ sung đột biến (MIPSS-70) cho bệnh nhân mắc xơ tủy nguyên phát có độ tuổi ≤70
Bệnh nhân được phân tầng vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao với thời gian sống trung vị tương ứng là 28 năm, 7 năm và 2 năm, và tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 95%, 70% và 29%.
IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ (MIPSS-70+ phiên bản 2.0)
IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao với tỷ lệ sống trung vị chưa đạt được tương ứng 10,3 năm, 7,0 năm, 3,5 năm và 1,8 năm và tỷ lệ sống sau 10 năm lần lượt là 86%, 50%, 30% và <3%.
1 Gồm bất kỳ nhiễm sắc thể đồ bất thường khác với nhiễm sắc thể đồ bình thường hoặc chỉ bất thường ở 20q-, 13q-, +9, chuyển đoạn/nhân đôi nhiễm sắc thể số 1 hoặc nhiễm sắc thể -Y hoặc bất thường nhiễm sắc thể giới tính khác với -Y
2 Bao gồm các bất thường đơn hoặc đa điểm -7, i (17q), inv( 3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q-/11q23 hoặc các đột biến tam bội trên nhiễm sắc thể thường khác trừ +8/+9 (+21, +19)
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học (DIPSS)
DIPSS có thể được sử dụng ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bệnh. Hệ thống tính điểm này phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao với tỷ lệ thời gian sống thêm trung vị chưa đạt được, tương ứng là 14 năm, 4 năm và 1,5 năm.
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học bổ sung (DIPSS-Plus)
DIPSS-Plus là hệ thống tính điểm tiên lượng được điều chỉnh cho bệnh xơ tủy nguyên phát kết hợp thông tin tiên lượng từ nhiễm sắc thể đồ, số lượng tiểu cầu, tình trạng truyền máu và là phương pháp tính điểm thay thế nếu không có xét nghiệm sinh học phân tử. Hệ thống này phân tầng bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao với tỷ lệ thời gian sống thêm trung vị tương ứng là 15,4 năm, 6,5 năm, 2,9 năm và 1,3 năm.
1 Bao gồm nhiễm sắc thể đồ phức tạp hoặc bất thường một hoặc 2 điểm bao gồm sự sắp xếp lại nhiễm sắc thể số 8, 7/7q-, i(17q), 5/5q-, 12p, inv(3) hoặc 11q23
Phân tầng nguy cơ
Dựa trên các hệ thống tính điểm khác nhau, bệnh nhân có thể được phân loại vào các nhóm như sau (NCCN_2024, p. 38):
MIPSS-70
Mô hình tiên lượng xơ tủy thứ phát do bệnh đa hồng cầu nguyên phát và bệnh tăng tiểu cầu tiên phát (MYSEC-PM)
MYSEC-PM phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao, với thời gian sống thêm trung vị chưa đạt được, tương ứng là 9 năm, 4 năm và 2 năm.
Đánh giá gánh nặng triệu chứng
Đánh giá gánh nặng triệu chứng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị. Biểu mẫu đánh giá triệu chứng xơ tủy (MS-SAF) là bảng câu hỏi gồm 20 đề mục được sử dụng để đánh giá các triệu chứng liên quan đến xơ tủy bao gồm mệt mỏi; các triệu chứng toàn thân như đổ mồ hôi đêm, đau xương, sốt, ngứa và sụt cân; các triệu chứng liên quan đến lách to bao gồm đau bụng hoặc khó chịu, mau no, giảm vận động, ho; và chất lượng cuộc sống.
Tổng điểm triệu chứng dựa trên biểu mẫu đánh giá triệu chứng do tăng sinh tủy ác tính (MPN-SAF TSS)
MPN-SAF TSS là công cụ đánh giá được khuyến cáo cho các triệu chứng khi bắt đầu điều trị và theo dõi tình trạng triệu chứng trong quá trình điều trị. Đánh giá được thực hiện bởi bệnh nhân và tính điểm từ 0 (không có) đến 10 (tệ nhất) với các triệu chứng sau: mệt mỏi (mệt mỏi hoặc uể oải) trong 24 giờ qua, mau no, khó chịu ở bụng, kém vận động, các vấn đề về khả năng tập trung so với trước khi bệnh, đổ mồ hôi về đêm, ngứa hoặc châm chích, đau xương không liên quan đến đau khớp hoặc viêm khớp, sốt và sụt cân không chủ ý trong 6 tháng qua. Tổng số điểm của tất cả bệnh nhân có thể dao động từ 0-100.
Tất cả bệnh nhân nên được phân loại ban đầu theo các nguy cơ liên quan đến bệnh xơ tủy, điều này cần thiết để ra quyết định lựa chọn điều trị. Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học (DIPSS), DIPSS-Plus, Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế bổ sung đột biến cho bệnh nhân ≤70 tuổi (MIPSS-70) và MIPSS-70 Plus là các hệ thống tính điểm tiên lượng được sử dụng để phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân xơ tủy.
DIPSS-Plus là công cụ được khuyến cáo để phân tầng nguy cơ trong quá trình điều trị nếu không có xét nghiệm sinh học phân tử. DIPSS là một lựa chọn nếu không sẵn có nhiễm sắc thể đồ.
MIPSS-70 hoặc IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ (MIPSS-70+ phiên bản 2.0) là hệ thống tính điểm tiên lượng được ưu tiên cho bệnh nhân xơ tủy nguyên phát.
Mô hình tiên lượng xơ tủy thứ phát hậu mắc bệnh đa hồng cầu nguyên phát và tăng tiểu cầu tiên phát (MYSEC-PM) là phương pháp được sử dụng cho bệnh nhân được chẩn đoán xơ tủy hậu mắc bệnh đa hồng cầu nguyên phát hoặc bệnh xơ tủy sau tăng tiểu cầu tiên phát.
Hệ thống tính điểm tiên lượng cho bệnh nhân xơ tủy nguyên phát
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế bổ sung đột biến (MIPSS-70) cho bệnh nhân mắc xơ tủy nguyên phát có độ tuổi ≤70
Bệnh nhân được phân tầng vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao với thời gian sống trung vị tương ứng là 28 năm, 7 năm và 2 năm, và tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 95%, 70% và 29%.
| Biến số tiên lượng | Điểm |
| Hemoglobin <10 g/dL | 1 |
| Bạch cầu >25 x 109 /L | 2 |
| Tiểu cầu <100 x 109 /L | 2 |
| Tế bào blast ngoại vi ≥2% | 1 |
| Phân độ xơ tủy ≥2 | 1 |
| Triệu chứng toàn thân | 1 |
| Không có đột biến CALR type-1 | 1 |
| Đột biến phân tử nguy cơ cao (HMR) (hiện diện đột biến ở bất kỳ gen sau: ASXL1, EZH2, SRSF2 hoặc IDH1/2) | 1 |
| ≥2 đột biến HMR | 2 |
IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ (MIPSS-70+ phiên bản 2.0)
IPSS bổ sung đột biến và nhiễm sắc thể đồ phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao với tỷ lệ sống trung vị chưa đạt được tương ứng 10,3 năm, 7,0 năm, 3,5 năm và 1,8 năm và tỷ lệ sống sau 10 năm lần lượt là 86%, 50%, 30% và <3%.
| Biến tiên lượng | Điểm |
| Thiếu máu nặng (hemoglobin <9 g/dL ở nam và <8 g/dL ở nữ) | 2 |
| Thiếu máu trung bình (hemoglobin 9-10,9 g/dL ở nam và 8-9,9 g/dL ở nữ) |
1 |
| Tế bào blast lưu hành trong máu ≥2% | 1 |
| Triệu chứng toàn thân | 2 |
| Không có đột biến CALR type-1 | 2 |
| Đột biến HMR (hiện diện đột biến ở bất kỳ gen sau: ASXL1, EZH2, SRSF2, U2AF1 Q157 hoặc IDH1/2) | 2 |
| ≥2 đột biến HMR | 3 |
| Nhiễm sắc thể đồ bất lợi1 | 3 |
| Nhiễm sắc thể đồ có nguy cơ rất cao2 (VHR) | 4 |
1 Gồm bất kỳ nhiễm sắc thể đồ bất thường khác với nhiễm sắc thể đồ bình thường hoặc chỉ bất thường ở 20q-, 13q-, +9, chuyển đoạn/nhân đôi nhiễm sắc thể số 1 hoặc nhiễm sắc thể -Y hoặc bất thường nhiễm sắc thể giới tính khác với -Y
2 Bao gồm các bất thường đơn hoặc đa điểm -7, i (17q), inv( 3)/3q21, 12p-/12p11.2, 11q-/11q23 hoặc các đột biến tam bội trên nhiễm sắc thể thường khác trừ +8/+9 (+21, +19)
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học (DIPSS)
DIPSS có thể được sử dụng ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bệnh. Hệ thống tính điểm này phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao với tỷ lệ thời gian sống thêm trung vị chưa đạt được, tương ứng là 14 năm, 4 năm và 1,5 năm.
| Biến tiên lượng | Điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Tuổi | ≤65 tuổi | >65 tuổi | - |
| Số lượng bạch cầu | ≤25 x 109 /L | >25 x 109 /L | - |
| Hemoglobin | ≥10 g/dL | - | <10 g/dL |
| Tế bào blast trong máu ngoại vi | <1% | ≥1% | - |
| Triệu chứng toàn thân | Không có | Hiện diện | - |
Hệ thống tính điểm tiên lượng quốc tế động học bổ sung (DIPSS-Plus)
DIPSS-Plus là hệ thống tính điểm tiên lượng được điều chỉnh cho bệnh xơ tủy nguyên phát kết hợp thông tin tiên lượng từ nhiễm sắc thể đồ, số lượng tiểu cầu, tình trạng truyền máu và là phương pháp tính điểm thay thế nếu không có xét nghiệm sinh học phân tử. Hệ thống này phân tầng bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao với tỷ lệ thời gian sống thêm trung vị tương ứng là 15,4 năm, 6,5 năm, 2,9 năm và 1,3 năm.
| Biến tiên lượng | Điểm |
| DIPSS nguy cơ thấp | 0 |
| DIPSS nguy cơ trung bình 1 (INT-1) | 1 |
| DIPSS nguy cơ trung bình 2 (INT-2) | 2 |
| DIPSS nguy cơ cao | 3 |
| Tiểu cầu <100 x 109/L | 1 |
| Cần truyền máu | 1 |
| Nhiễm sắc thể đồ bất lợi1 | 1 |
1 Bao gồm nhiễm sắc thể đồ phức tạp hoặc bất thường một hoặc 2 điểm bao gồm sự sắp xếp lại nhiễm sắc thể số 8, 7/7q-, i(17q), 5/5q-, 12p, inv(3) hoặc 11q23
Phân tầng nguy cơ
Dựa trên các hệ thống tính điểm khác nhau, bệnh nhân có thể được phân loại vào các nhóm như sau (NCCN_2024, p. 38):
MIPSS-70
- Nguy cơ thấp = 0-1 điểm
- Nguy cơ trung bình = 2-4 điểm
- Nguy cơ cao = ≥5 điểm
- Nguy cơ rất thấp = 0 điểm
- Nguy cơ thấp = 1-2 điểm
- Nguy cơ trung bình = 3-4 điểm
- Nguy cơ cao = 5-8 điểm
- Nguy cơ rất cao = ≥9 điểm
- Nguy cơ thấp = 0 điểm
- Nguy cơ trung bình-1 = 1-2 điểm
- Nguy cơ trung bình-2 = 3-4 điểm
- Nguy cơ cao = 5-6 điểm
- Nguy cơ thấp = 0 điểm
- Nguy cơ trung bình-1 = 1 điểm
- Nguy cơ trung bình-2 = 2 hoặc 3 điểm
- Nguy cơ cao = 4-5 điểm
- Nguy cơ thấp = ≤11 điểm
- Nguy cơ trung bình-1 = 12-13 điểm
- Nguy cơ trung bình-2 = 14-15 điểm
- Nguy cơ cao = ≥16 điểm
Mô hình tiên lượng xơ tủy thứ phát do bệnh đa hồng cầu nguyên phát và bệnh tăng tiểu cầu tiên phát (MYSEC-PM)
MYSEC-PM phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình-1, nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao, với thời gian sống thêm trung vị chưa đạt được, tương ứng là 9 năm, 4 năm và 2 năm.
| Biến tiên lượng | Điểm |
| Tuổi tại thời điểm chẩn đoán | 0,15 cho mỗi năm tuổi của bệnh nhân |
| Hemoglobin <11 g/dL | 2 |
| Blast máu ngoại vi ≥3% | 2 |
| Không hiện diện đột biến CALR type-1 | 2 |
| Tiểu cầu <150 x 109/L | 1 |
| Triệu chứng toàn thân | 1 |
Đánh giá gánh nặng triệu chứng
Đánh giá gánh nặng triệu chứng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị. Biểu mẫu đánh giá triệu chứng xơ tủy (MS-SAF) là bảng câu hỏi gồm 20 đề mục được sử dụng để đánh giá các triệu chứng liên quan đến xơ tủy bao gồm mệt mỏi; các triệu chứng toàn thân như đổ mồ hôi đêm, đau xương, sốt, ngứa và sụt cân; các triệu chứng liên quan đến lách to bao gồm đau bụng hoặc khó chịu, mau no, giảm vận động, ho; và chất lượng cuộc sống.
Tổng điểm triệu chứng dựa trên biểu mẫu đánh giá triệu chứng do tăng sinh tủy ác tính (MPN-SAF TSS)
MPN-SAF TSS là công cụ đánh giá được khuyến cáo cho các triệu chứng khi bắt đầu điều trị và theo dõi tình trạng triệu chứng trong quá trình điều trị. Đánh giá được thực hiện bởi bệnh nhân và tính điểm từ 0 (không có) đến 10 (tệ nhất) với các triệu chứng sau: mệt mỏi (mệt mỏi hoặc uể oải) trong 24 giờ qua, mau no, khó chịu ở bụng, kém vận động, các vấn đề về khả năng tập trung so với trước khi bệnh, đổ mồ hôi về đêm, ngứa hoặc châm chích, đau xương không liên quan đến đau khớp hoặc viêm khớp, sốt và sụt cân không chủ ý trong 6 tháng qua. Tổng số điểm của tất cả bệnh nhân có thể dao động từ 0-100.
Nguyên tắc điều trị
Việc lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân xơ tủy dựa trên điểm số nguy cơ, triệu chứng và giai đoạn của bệnh.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị bệnh xơ tủy là kiểm soát các triệu chứng, giảm nguy cơ xuất huyết và huyết khối, giảm nguy cơ bệnh tiến triển và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Khuyến cáo điều trị
Khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên tham gia một thử nghiệm lâm sàng. Theo dõi là lựa chọn đối với bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp, không có triệu chứng và có triệu chứng. Liệu pháp dùng thuốc là lựa chọn điều trị được ưu tiên cho bệnh nhân có triệu chứng lách to.
Mục tiêu của thử nghiệm lâm sàng
Mục tiêu của các thử nghiệm lâm sàng là làm giảm xơ tủy, cải thiện tình trạng giảm các dòng tế bào máu và gánh nặng triệu chứng, giảm lệ thuộc vào truyền máu và làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị bệnh xơ tủy là kiểm soát các triệu chứng, giảm nguy cơ xuất huyết và huyết khối, giảm nguy cơ bệnh tiến triển và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Khuyến cáo điều trị
Khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên tham gia một thử nghiệm lâm sàng. Theo dõi là lựa chọn đối với bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp, không có triệu chứng và có triệu chứng. Liệu pháp dùng thuốc là lựa chọn điều trị được ưu tiên cho bệnh nhân có triệu chứng lách to.
Mục tiêu của thử nghiệm lâm sàng
Mục tiêu của các thử nghiệm lâm sàng là làm giảm xơ tủy, cải thiện tình trạng giảm các dòng tế bào máu và gánh nặng triệu chứng, giảm lệ thuộc vào truyền máu và làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.
Điều trị bằng thuốc
Interferon
Như: interferon alfa, peginterferon alfa-2a, peginterferon alfa-2b
Peginterferon alfa-2a có thể là lựa chọn điều trị ở bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng. Thuốc có thể có tác dụng ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp nhưng không khuyến cáo cho bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ cao. Interferon alfa hạn chế sử dụng trong điều trị xơ tủy có lách to.
Thuốc ức chế JAK2
Fedratinib
Fedratinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK2 và FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) được chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình 2 hoặc nguy cơ cao). Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L, có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện để ghép tủy hoặc đối với bệnh nhân hiện không đủ khả năng ghép tủy.
Momelotinib
Momelotinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK2 và thuốc ức chế thụ thể activin A type 1/activin receptor-like kinase 2 (ACVR1/ALK2). Thuốc có thể được sử dụng làm liệu pháp điều trị khởi đầu và liệu pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng, mất đáp ứng hoặc không đáp ứng sau liệu pháp điều trị ban đầu (như: thử nghiệm lâm sàng, ruxolitinib, peginterferon alfa-2a, hydroxyurea). Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện để ghép tủy hoặc đối với bệnh nhân hiện không đủ khả năng ghép tủy. Thuốc cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình hoặc cao) có thiếu máu kèm theo.
Pacritinib
Pacritinib là thuốc ức chế protein kinase đường uống nhắm vào JAK2, kinase 1 liên kết với thụ thể interleukin 1 (IRAK1) và FLT3. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L mà không đủ điều kiện ghép tủy. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L với triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc bệnh nhân hiện không có khả năng ghép tủy.
Ruxolitinib
Ruxolitinib là thuốc ức chế protein kinase đường uống nhắm vào con đường truyền tín hiệu JAK. Thuốc được chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao). Đây là phương pháp điều trị đầu tay cho triệu chứng lách to liên quan đến xơ tủy và các triệu chứng liên quan đến xơ tủy khác ở bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L với triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc bệnh nhân hiện không có khả năng ghép tủy. Đây có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng.
Nghiên cứu có đối chứng trên bệnh nhân xơ tủy điều trị bằng thuốc ức chế JAK đường uống (COMFORT) I và II đã chỉ ra rằng điều trị liên tục ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao có liên quan đến những lợi ích đáng kể, đặc biệt là giảm kích thước lách, cải thiện các triệu chứng liên quan đến bệnh, chất lượng cuộc sống và thời gian sống còn toàn bộ. Đây là một phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân kháng hydroxyurea có lách to.
Khuyến cáo điều trị dựa trên đánh giá phân tầng nguy cơ và gánh nặng triệu chứng
Nhóm xơ tủy có nguy cơ thấp
Bệnh nhân có triệu chứng có thể dùng ruxolitinib, peginterferon alfa-2a, pacritinib cho bệnh nhân có tiểu cầu <50 x 109/L và momelotinib .
Hydroxyurea (hydroxycarbamide) là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy có triệu chứng với các biểu hiện tăng sinh quá mức (như tăng tiểu cầu hoặc tăng bạch cầu). Liệu pháp giảm tế bào có thể được sử dụng cho bệnh nhân có triệu chứng với số lượng tiểu cầu cao. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh xơ tủy có triệu chứng lách to.
Nhóm xơ tủy có nguy cơ cao
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được quyết định dựa trên số lượng tiểu cầu. Fedratinib hoặc momelotinib hoặc pacritinib hoặc ruxolitinib hoặc đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng là các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu ≥50 x109/L. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L được khuyến cáo dùng pacritinib (ưu tiên) hoặc momelotinib hoặc đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế JAK gần thời điểm bắt đầu liệu pháp điều hòa miễn dịch (conditioning therapy) được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài để giảm kích thước lách to và cải thiện các triệu chứng khác liên quan đến bệnh.
Quản lý thiếu máu liên quan đến bệnh xơ tủy
Thiếu máu là yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu đối với sự sống còn của bệnh nhân. Các nguyên nhân đồng thời gây thiếu máu (tán huyết, xuất huyết và thiếu sắt, vitamin B12 và folate) nên được loại trừ và điều trị trước khi xem xét các lựa chọn điều trị khác. Khuyến cáo truyền hồng cầu đã giảm số lượng bạch cầu cho bệnh thiếu máu có triệu chứng. Thuốc ức chế JAK (như fedratinib, momelotinib, pacritinib, ruxolitinib) có thể tiếp tục sử dụng để giảm kích thước lách to và cải thiện các triệu chứng khác liên quan đến bệnh. Nên xem xét đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng đối với tất cả bệnh nhân thiếu máu liên quan đến xơ tủy và là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có EPO huyết thanh ≥500 mU/mL. Các lựa chọn điều trị dựa trên sự có hoặc không hiện diện của triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA)
Như: darbepoetin alfa, epoetin alfa
ESA được khuyến cáo cho điều trị thiếu máu và nên tiếp tục sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu có đáp ứng điều trị, mặc dù thuốc không hiệu quả đối với tình trạng thiếu máu phụ thuộc truyền máu. Kết hợp các thuốc này với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK và EPO huyết thanh <500 mU/mL. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất và có EPO huyết thanh <500 mU/mL.
Androgen
Như: danazol, fluoxymesterone, methandrostenolone, nandrolone, oxymetholone, testosterone enanthate
Danazol là một androgen tổng hợp giảm hoạt tính và là androgen được lựa chọn để cải thiện nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân xơ tủy và thiếu máu phụ thuộc truyền máu. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm kích thước lách và cải thiện số lượng tiểu cầu. Androgen kết hợp với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu và có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK. Androgen là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất. Theo dõi xét nghiệm chức năng gan (LFT) và sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới được khuyến cáo ở bệnh nhân điều trị bằng danazol.
Thuốc ức chế JAK
Như: momelotinib, pacritinib, ruxolitinib
Momelotinib là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK, là một trong những lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất được kiểm soát bằng thuốc ức chế JAK và bệnh nhân thiếu máu mà không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Pacritinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK và bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Ruxolitinib kết hợp với ESA hoặc luspatercept-aamt hoặc danazol là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK.
Thuốc điều hòa miễn dịch
Như: lenalidomide, thalidomide
Lenalidomide với prednisone hoặc thalidomide với prednisone có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có đột biến del(5q).
Luspatercept-aamt
Luspatercept là một protein hợp nhất tái tổ hợp có chức năng như tác nhân giúp hồng cầu trưởng thành. Là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất. Kết hợp với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất được kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK.
Như: interferon alfa, peginterferon alfa-2a, peginterferon alfa-2b
Peginterferon alfa-2a có thể là lựa chọn điều trị ở bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng. Thuốc có thể có tác dụng ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp nhưng không khuyến cáo cho bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ cao. Interferon alfa hạn chế sử dụng trong điều trị xơ tủy có lách to.
Thuốc ức chế JAK2
Fedratinib
Fedratinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK2 và FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) được chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình 2 hoặc nguy cơ cao). Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L, có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện để ghép tủy hoặc đối với bệnh nhân hiện không đủ khả năng ghép tủy.
Momelotinib
Momelotinib là thuốc ức chế chọn lọc JAK2 và thuốc ức chế thụ thể activin A type 1/activin receptor-like kinase 2 (ACVR1/ALK2). Thuốc có thể được sử dụng làm liệu pháp điều trị khởi đầu và liệu pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng, mất đáp ứng hoặc không đáp ứng sau liệu pháp điều trị ban đầu (như: thử nghiệm lâm sàng, ruxolitinib, peginterferon alfa-2a, hydroxyurea). Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện để ghép tủy hoặc đối với bệnh nhân hiện không đủ khả năng ghép tủy. Thuốc cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình hoặc cao) có thiếu máu kèm theo.
Pacritinib
Pacritinib là thuốc ức chế protein kinase đường uống nhắm vào JAK2, kinase 1 liên kết với thụ thể interleukin 1 (IRAK1) và FLT3. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L mà không đủ điều kiện ghép tủy. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L với triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc bệnh nhân hiện không có khả năng ghép tủy.
Ruxolitinib
Ruxolitinib là thuốc ức chế protein kinase đường uống nhắm vào con đường truyền tín hiệu JAK. Thuốc được chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao (nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao). Đây là phương pháp điều trị đầu tay cho triệu chứng lách to liên quan đến xơ tủy và các triệu chứng liên quan đến xơ tủy khác ở bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao có số lượng tiểu cầu ≥50 x 109/L với triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân mà không đủ điều kiện ghép tủy hoặc bệnh nhân hiện không có khả năng ghép tủy. Đây có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy nguy cơ thấp có triệu chứng.
Nghiên cứu có đối chứng trên bệnh nhân xơ tủy điều trị bằng thuốc ức chế JAK đường uống (COMFORT) I và II đã chỉ ra rằng điều trị liên tục ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao có liên quan đến những lợi ích đáng kể, đặc biệt là giảm kích thước lách, cải thiện các triệu chứng liên quan đến bệnh, chất lượng cuộc sống và thời gian sống còn toàn bộ. Đây là một phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân kháng hydroxyurea có lách to.
Khuyến cáo điều trị dựa trên đánh giá phân tầng nguy cơ và gánh nặng triệu chứng
Nhóm xơ tủy có nguy cơ thấp
Bệnh nhân có triệu chứng có thể dùng ruxolitinib, peginterferon alfa-2a, pacritinib cho bệnh nhân có tiểu cầu <50 x 109/L và momelotinib .
Hydroxyurea (hydroxycarbamide) là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân xơ tủy có triệu chứng với các biểu hiện tăng sinh quá mức (như tăng tiểu cầu hoặc tăng bạch cầu). Liệu pháp giảm tế bào có thể được sử dụng cho bệnh nhân có triệu chứng với số lượng tiểu cầu cao. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh xơ tủy có triệu chứng lách to.
Nhóm xơ tủy có nguy cơ cao
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài được quyết định dựa trên số lượng tiểu cầu. Fedratinib hoặc momelotinib hoặc pacritinib hoặc ruxolitinib hoặc đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng là các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có số lượng tiểu cầu ≥50 x109/L. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu <50 x 109/L được khuyến cáo dùng pacritinib (ưu tiên) hoặc momelotinib hoặc đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế JAK gần thời điểm bắt đầu liệu pháp điều hòa miễn dịch (conditioning therapy) được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân đủ điều kiện ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài để giảm kích thước lách to và cải thiện các triệu chứng khác liên quan đến bệnh.
Quản lý thiếu máu liên quan đến bệnh xơ tủy
Thiếu máu là yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu đối với sự sống còn của bệnh nhân. Các nguyên nhân đồng thời gây thiếu máu (tán huyết, xuất huyết và thiếu sắt, vitamin B12 và folate) nên được loại trừ và điều trị trước khi xem xét các lựa chọn điều trị khác. Khuyến cáo truyền hồng cầu đã giảm số lượng bạch cầu cho bệnh thiếu máu có triệu chứng. Thuốc ức chế JAK (như fedratinib, momelotinib, pacritinib, ruxolitinib) có thể tiếp tục sử dụng để giảm kích thước lách to và cải thiện các triệu chứng khác liên quan đến bệnh. Nên xem xét đăng ký tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng đối với tất cả bệnh nhân thiếu máu liên quan đến xơ tủy và là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có EPO huyết thanh ≥500 mU/mL. Các lựa chọn điều trị dựa trên sự có hoặc không hiện diện của triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA)
Như: darbepoetin alfa, epoetin alfa
ESA được khuyến cáo cho điều trị thiếu máu và nên tiếp tục sử dụng ở bệnh nhân thiếu máu có đáp ứng điều trị, mặc dù thuốc không hiệu quả đối với tình trạng thiếu máu phụ thuộc truyền máu. Kết hợp các thuốc này với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK và EPO huyết thanh <500 mU/mL. Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất và có EPO huyết thanh <500 mU/mL.
Androgen
Như: danazol, fluoxymesterone, methandrostenolone, nandrolone, oxymetholone, testosterone enanthate
Danazol là một androgen tổng hợp giảm hoạt tính và là androgen được lựa chọn để cải thiện nồng độ hemoglobin ở bệnh nhân xơ tủy và thiếu máu phụ thuộc truyền máu. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm kích thước lách và cải thiện số lượng tiểu cầu. Androgen kết hợp với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu và có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK. Androgen là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất. Theo dõi xét nghiệm chức năng gan (LFT) và sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới được khuyến cáo ở bệnh nhân điều trị bằng danazol.
Thuốc ức chế JAK
Như: momelotinib, pacritinib, ruxolitinib
Momelotinib là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK, là một trong những lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất được kiểm soát bằng thuốc ức chế JAK và bệnh nhân thiếu máu mà không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Pacritinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng toàn thân có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK và bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất.
Ruxolitinib kết hợp với ESA hoặc luspatercept-aamt hoặc danazol là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK.
Thuốc điều hòa miễn dịch
Như: lenalidomide, thalidomide
Lenalidomide với prednisone hoặc thalidomide với prednisone có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất có đột biến del(5q).
Luspatercept-aamt
Luspatercept là một protein hợp nhất tái tổ hợp có chức năng như tác nhân giúp hồng cầu trưởng thành. Là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu không có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất. Kết hợp với ruxolitinib là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng lách to và/hoặc các triệu chứng về mặt thể chất được kiểm soát hoặc không kiểm soát được bằng thuốc ức chế JAK.
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ bao gồm đánh giá và theo dõi triệu chứng trong quá trình điều trị, tư vấn để xác định, đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch như yếu tố nguy cơ huyết khối và xuất huyết, tập thể dục, chế độ dinh dưỡng và hút thuốc.
Truyền máu
Truyền máu là một phần của điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân xơ tủy và bao gồm truyền tiểu cầu khi chảy máu do giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu <10.000 m3, và truyền hồng cầu cho bệnh thiếu máu có triệu chứng. Khuyến cáo truyền các sản phẩm máu đã làm giảm bạch cầu cho bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy để ngăn ngừa tình trạng tự miễn do HLA và giảm nguy cơ lây truyền cytomegalovirus.
Thuốc chống tiêu sợi huyết
Thuốc chống tiêu sợi huyết có thể được dùng để điều trị tình trạng chảy máu không đáp ứng với truyền máu.
Thải sắt
Có thể chỉ định thải sắt ở bệnh nhân có nguy cơ thấp đã được truyền máu >20 lần và/hoặc có ferritin >2.500 ng/dL.
Liệu pháp giảm tế bào máu
Như: hydroxyurea
Liệu pháp giảm tế bào máu được khuyến cáo để điều trị tình trạng tăng bạch cầu hoặc tăng tiểu cầu. Đây là lựa chọn điều trị tăng sinh tủy sau cắt lách.
Theo dõi và điều trị nhiễm trùng
Khuyến cáo theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng và nên điều trị nhiễm trùng nặng trước khi bắt đầu dùng ruxolitinib. Khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh và tiêm vaccine cho các trường hợp nhiễm trùng tái phát. Nên cân nhắc tiêm vaccine tái tổ hợp phòng bệnh zona cho bệnh nhân đang điều trị hoặc trước khi điều trị bằng thuốc ức chế JAK. Có thể xem xét các yếu tố tăng trưởng ở bệnh nhân nhiễm trùng tái phát và giảm bạch cầu trung tính.
Phòng ngừa hội chứng ly giải khối u
Cần xem xét dự phòng hội chứng ly giải khối u ở bệnh nhân đang trong liệu trình hóa trị dẫn nhập đối với bệnh xơ tủy giai đoạn tiến triển hoặc chuyển dạng bệnh bạch cầu. Bao gồm bù nước và/hoặc tăng tiết niệu và kiểm soát tình trạng tăng acid uric máu bằng allopurinol hoặc rasburicase. Rasburicase được ưu tiên dùng làm phương pháp điều trị ban đầu ở bệnh nhân có số lượng tế bào lympho tăng nhanh, tăng acid uric và suy thận.
Tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS)
TIPS là lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân có tắc nghẽn trong gan hoặc làm giảm các triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Điều trị triệu chứng
Ngứa
Bệnh nhân nên được khuyến khích thực hiện chăm sóc da nhạy cảm (như tắm nhanh, xà phòng tính tẩy nhẹ, thoa kem dưỡng ẩm). Thuốc kháng histamin như cetirizine hoặc diphenhydramine và steroid dùng tại chỗ có thể được cân nhắc sử dụng.
Đau xương
Các nguyên nhân gây đau khác nên được đánh giá như đau khớp. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và loratadine được sử dụng để điều trị triệu chứng đau xương liên quan đến bệnh xơ tủy.
Đau đầu và ù tai
Bệnh nhân nên được đánh giá tình trạng huyết khối vì bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ biến chứng mạch máu cao hơn. Aspirin liều thấp (80 đến 100 mg/ngày) giúp cải thiện các triệu chứng vận mạch. Clopidogrel là một lựa chọn thay thế và có thể dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với aspirin.
Điều trị hỗ trợ bao gồm đánh giá và theo dõi triệu chứng trong quá trình điều trị, tư vấn để xác định, đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch như yếu tố nguy cơ huyết khối và xuất huyết, tập thể dục, chế độ dinh dưỡng và hút thuốc.
Truyền máu
Truyền máu là một phần của điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân xơ tủy và bao gồm truyền tiểu cầu khi chảy máu do giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu <10.000 m3, và truyền hồng cầu cho bệnh thiếu máu có triệu chứng. Khuyến cáo truyền các sản phẩm máu đã làm giảm bạch cầu cho bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy để ngăn ngừa tình trạng tự miễn do HLA và giảm nguy cơ lây truyền cytomegalovirus.
Thuốc chống tiêu sợi huyết
Thuốc chống tiêu sợi huyết có thể được dùng để điều trị tình trạng chảy máu không đáp ứng với truyền máu.
Thải sắt
Có thể chỉ định thải sắt ở bệnh nhân có nguy cơ thấp đã được truyền máu >20 lần và/hoặc có ferritin >2.500 ng/dL.
Liệu pháp giảm tế bào máu
Như: hydroxyurea
Liệu pháp giảm tế bào máu được khuyến cáo để điều trị tình trạng tăng bạch cầu hoặc tăng tiểu cầu. Đây là lựa chọn điều trị tăng sinh tủy sau cắt lách.
Theo dõi và điều trị nhiễm trùng
Khuyến cáo theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng và nên điều trị nhiễm trùng nặng trước khi bắt đầu dùng ruxolitinib. Khuyến cáo dự phòng bằng kháng sinh và tiêm vaccine cho các trường hợp nhiễm trùng tái phát. Nên cân nhắc tiêm vaccine tái tổ hợp phòng bệnh zona cho bệnh nhân đang điều trị hoặc trước khi điều trị bằng thuốc ức chế JAK. Có thể xem xét các yếu tố tăng trưởng ở bệnh nhân nhiễm trùng tái phát và giảm bạch cầu trung tính.
Phòng ngừa hội chứng ly giải khối u
Cần xem xét dự phòng hội chứng ly giải khối u ở bệnh nhân đang trong liệu trình hóa trị dẫn nhập đối với bệnh xơ tủy giai đoạn tiến triển hoặc chuyển dạng bệnh bạch cầu. Bao gồm bù nước và/hoặc tăng tiết niệu và kiểm soát tình trạng tăng acid uric máu bằng allopurinol hoặc rasburicase. Rasburicase được ưu tiên dùng làm phương pháp điều trị ban đầu ở bệnh nhân có số lượng tế bào lympho tăng nhanh, tăng acid uric và suy thận.
Tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS)
TIPS là lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân có tắc nghẽn trong gan hoặc làm giảm các triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Điều trị triệu chứng
Ngứa
Bệnh nhân nên được khuyến khích thực hiện chăm sóc da nhạy cảm (như tắm nhanh, xà phòng tính tẩy nhẹ, thoa kem dưỡng ẩm). Thuốc kháng histamin như cetirizine hoặc diphenhydramine và steroid dùng tại chỗ có thể được cân nhắc sử dụng.
Đau xương
Các nguyên nhân gây đau khác nên được đánh giá như đau khớp. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và loratadine được sử dụng để điều trị triệu chứng đau xương liên quan đến bệnh xơ tủy.
Đau đầu và ù tai
Bệnh nhân nên được đánh giá tình trạng huyết khối vì bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ biến chứng mạch máu cao hơn. Aspirin liều thấp (80 đến 100 mg/ngày) giúp cải thiện các triệu chứng vận mạch. Clopidogrel là một lựa chọn thay thế và có thể dùng đơn lẻ hoặc kết hợp với aspirin.
Phẫu thuật
Cắt lách
Cắt lách là lựa chọn cho bệnh nhân có triệu chứng lách to không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc. Chỉ định cắt lách bao gồm giảm tiểu cầu nặng, đau và khó chịu ở bụng do lách to, có triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (như giãn tĩnh mạch chảy máu, cổ trướng), truyền hồng cầu thường xuyên, thiếu máu kháng trị với thuốc, các triệu chứng dị hóa nặng (như suy mòn) và nhồi máu lách đáng kể.
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh, có thể kéo dài sự sống cho bệnh nhân xơ tủy. Nên xem xét chỉ định này ở bệnh nhân thiếu máu dai dẳng, phụ thuộc vào truyền máu, tế bào blast lưu hành >2%, bất thường về tế bào học hoặc sinh học phân tử. Tất cả bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao nên được đánh giá về khả năng đủ điều kiện ghép tủy hay không. Việc lựa chọn người nhận ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài dựa trên trạng thái sức khỏe tổng quát, độ tuổi, tình trạng bệnh đồng mắc, tình trạng tâm lý xã hội, mong muốn của bệnh nhân và tính khả dụng của người chăm sóc. Có thể thực hiện ngay sau khi chẩn đoán hoặc có thể áp dụng liệu pháp bắc cầu để giảm tế bào blast gốc tủy xuống mức chấp nhận được trước khi ghép tủy.
Là phương án điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ cao đủ điều kiện ghép tủy. Phương pháp này có lợi ích đáng kể ở bệnh nhân xơ tủy nguyên phát nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao và có kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp hoặc trung bình, mặc dù tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến ghép tủy cao.
Phương pháp này cũng có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có đột biến CALR(-)/ASXL(+) liên quan đến tiên lượng xấu. Đây cũng là lựa chọn chữa khỏi bệnh duy nhất cho những người đủ điều kiện ghép tủy với MPN giai đoạn tăng tốc/giai đoạn blast có đáp ứng hoàn toàn với hóa trị liệu dẫn nhập.
Cắt lách là lựa chọn cho bệnh nhân có triệu chứng lách to không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc. Chỉ định cắt lách bao gồm giảm tiểu cầu nặng, đau và khó chịu ở bụng do lách to, có triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (như giãn tĩnh mạch chảy máu, cổ trướng), truyền hồng cầu thường xuyên, thiếu máu kháng trị với thuốc, các triệu chứng dị hóa nặng (như suy mòn) và nhồi máu lách đáng kể.
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài là phương pháp điều trị duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh, có thể kéo dài sự sống cho bệnh nhân xơ tủy. Nên xem xét chỉ định này ở bệnh nhân thiếu máu dai dẳng, phụ thuộc vào truyền máu, tế bào blast lưu hành >2%, bất thường về tế bào học hoặc sinh học phân tử. Tất cả bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao nên được đánh giá về khả năng đủ điều kiện ghép tủy hay không. Việc lựa chọn người nhận ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài dựa trên trạng thái sức khỏe tổng quát, độ tuổi, tình trạng bệnh đồng mắc, tình trạng tâm lý xã hội, mong muốn của bệnh nhân và tính khả dụng của người chăm sóc. Có thể thực hiện ngay sau khi chẩn đoán hoặc có thể áp dụng liệu pháp bắc cầu để giảm tế bào blast gốc tủy xuống mức chấp nhận được trước khi ghép tủy.
Là phương án điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ cao đủ điều kiện ghép tủy. Phương pháp này có lợi ích đáng kể ở bệnh nhân xơ tủy nguyên phát nguy cơ trung bình-2 và nguy cơ cao và có kết quả điều trị tốt hơn ở bệnh nhân xơ tủy có nguy cơ thấp hoặc trung bình, mặc dù tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến ghép tủy cao.
Phương pháp này cũng có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có đột biến CALR(-)/ASXL(+) liên quan đến tiên lượng xấu. Đây cũng là lựa chọn chữa khỏi bệnh duy nhất cho những người đủ điều kiện ghép tủy với MPN giai đoạn tăng tốc/giai đoạn blast có đáp ứng hoàn toàn với hóa trị liệu dẫn nhập.
Xạ trị
Xạ trị là phương pháp điều trị thay thế cho cắt lách ở bệnh nhân có triệu chứng lách to nhưng không đủ điều kiện phẫu thuật. Bệnh nhân phải có số lượng tiểu cầu đủ >50 x 109/L. Chiếu xạ liều thấp là phương pháp điều trị ưu tiên cho tình trạng tạo máu ngoài tủy ở các vị trí khác (như phúc mạc, màng phổi).