Hasanbest Cảnh báo và thận trọng

Metformin hydroclorid
Nhiễm toan lactic
Quá trình giám sát hậu mãi đã ghi nhận những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, bao gồm cả trường hợp tử vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Khởi phát của tình trạng nhiễm toan lactic liên quan đến metformin thường không dễ phát hiện, kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, lơ mơ và đau bụng. Nhiễm toan lactic liên quan đến metformin được đặc trưng bởi nồng độ lactat trong máu > 5 mmol/lít, tăng khoảng trống anion (không có bằng chứng của keto niệu hoặc keto máu), tăng tỉ lệ lactat/pyruvat và nồng độ metformin huyết tương nói chung tăng > 5 μg/mL.
Yếu tố nguy cơ của nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin bao gồm suy thận, sử dụng đồng thời với một số thuốc nhất định (các chất ức chế carbonic anhydrase như topiramat), từ 65 tuổi trở lên, có thực hiện chiếu chụp sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và các thủ thuật khác, tình trạng giảm oxy hít vào (suy tim sung huyết cấp), uống nhiều rượu và suy gan.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ và xử trí nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao được trình bày chi tiết trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (mục Liều lượng và Cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và Thận trọng, Tương tác, Tương kỵ).
Nếu nghi ngờ bị nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, nên ngưng sử dụng metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh viện và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với metformin đã được chẩn đoán nhiễm toan lactic hoặc nghi ngờ có khả năng cao bị toan lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều trị tình trạng nhiễm toan và loại bỏ phần metformin đã bị tích lũy (metformin hydrochlorid có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 mL/phút trong điều kiện huyết động lực tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng và hồi phục.
Bác sĩ nên hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhá về nguy cơ và các triệu chứng của nhiễm toan acid lactic, và nếu những triệu chứng này xảy ra, cần ngưng thuốc và báo cáo những triệu chứng này cho bác sĩ.
Đối với mỗi yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, những khuyến cáo nhằm giúp giảm thiểu nguy cơ và xử trí tình trạng toan lactic liên quan đến metformin, cụ thể như sau:
- Suy thận: Những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy metformin và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng theo mức độ nghiêm trọng của suy thận vì metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân bao gồm: (xem mục Liều lượng và Cách dùng)
+ Trước khi khởi đầu điều trị với metformin cần ước tính mức độ lọc cầu thận (eGFR) của bệnh nhân.
+ Chống chỉ định metformin trên bệnh nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m² (xem mục Chống chỉ định).
+ Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m².
+ Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1 lần/năm ở tất cả bệnh nhân sử dụng metformin. Ở bệnh nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (người cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
+ Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m², đánh giá nguy cơ-lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.
- Tương tác thuốc: Sử dụng đồng thời metformin với một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, bệnh nhân suy giảm chức năng thận dẫn tới những thay đổi đáng kể về mặt huyết động, ảnh hưởng tới cân bằng acid-base hoặc làm tăng tích lũy metformin (xem mục Tương tác). Vì vậy, cân nhắc theo dõi bệnh nhân thường xuyên hơn.
- Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên: Nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo tuổi của bệnh nhân vì bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị suy gan, suy thận, suy tim lớn hơn những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Cần đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn đối với bệnh nhân lớn tuổi.
- Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có sử dụng thuốc cản quang: Tiêm thuốc cản quang vào nội mạch ở những bệnh nhân đang điều trị metformin có thể dẫn tới suy giảm cấp tính chức năng thận và gây ra toan lactic. Ngưng sử dụng metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện chiếp chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod ở những bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-60 mL/phút/1,73 m², những bệnh nhân có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản quang chứa iod theo đường động mạch. Đánh giá lại eGFR 28 giờ sau khi chiếu chụp và sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định.
- Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác: Sự lưu giữ thức ăn và dịch trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật khác có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích, tụt huyết áp và suy thận. Nên tạm thời ngưng sử dụng metformin khi bệnh nhân bị giới hạn lượng thức ăn và dịch nạp vào.
- Tình trạng giảm oxy hít vào: Quá trình theo dõi hậu mãi đã ghi nhận một số ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin xảy ra trong bệnh cảnh suy tim sung huyết cấp (đặc biệt khì có kèm theo giảm tưới máu hoặc giảm oxy huyết). Trụy tim mạch (sốc), nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh lý khác liên quan đến giảm oxy huyết có mối liên quan với toan lactic và cũng có thể gây nitơ huyết trước thận. Khi những biến cố này xảy ra, ngừng sử dụng metformin.
- Uống rượu: Rượu có khả năng ảnh hưởng đến tác động của metformin lên chuyển hóa lactat và từ đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến metformin. Cảnh báo bệnh nhân không uống rượu khi sử dụng metformin.
- Suy gan: Bệnh nhân suy gan có thể tiến triển thành toan lactic liên quan đến metformin do suy giảm thải trừ lactat dẫn tới tăng nồng độ lactat trong máu. Vì vậy, tránh sử dụng metformin trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh gan thông qua bằng chứng xét nghiệm hoặc lâm sàng.
- Viêm tụy: Nhưng dùng Hasanbest khi xảy ra viêm tụy, kết hợp với nhiễm trùng huyết và thiếu oxy.
Glibenclamid
Hạ đường huyết: Vì có chứa một sulfonylure, Hasanbest có nguy cơ khởi phát các cơn hạ đường huyết ở bệnh nhân. Tất cả nhóm sulfonylure đều có thể gây ra hạ đường huyết nặng và kéo dài, có thể gây tử vong. Liệu pháp này chỉ nên dùng nếu bệnh nhân tuân thủ lịch ăn uống chặt chẽ (bao gồm cả bữa sáng). Cần phải cung cấp carbohydrat đều đặn vì nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng lên nếu ăn trễ hoặc không đầy đủ hoặc không cân bằng khẩu phần carbohydrat. Nhiều trường hợp xảy ra hạ đường huyết do ăn kiêng, sau khi vận động mạnh hoặc kéo dài, sau khi uống rượu hoặc phối hợp với các thuốc gây hạ đường huyết. Sử dụng glibenclamid ở người cao tuổi làm tăng nguy cơ hạ đường huyết, có thể nặng hơn và kéo dài hơn, so với người trẻ.
Kiểm soát hạ đường huyết: Triệu chứng hạ đường huyết vừa phải mà không gây mất ý thức hoặc biểu hiện thần kinh có thể được điều chỉnh tức thời bằng đường. Đảm bảo điều chỉnh chế độ ăn phù hợp. Phản ứng hạ đường huyết nặng kèm theo hôn mê, co giật hoặc dấu hiệu thần kinh khác có thể xảy ra, cần cấp cứu bằng cách tiêm tĩnh mạch glucose trước khi đưa bệnh nhân nhập viện. Lựa chọn cẩn thận đối tượng bệnh nhân, liều lượng và hướng dẫn đầy đủ cho bệnh nhân để giảm nguy cơ hạ đường huyết. Nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng hơn hay mất ý thức, cần xem xét lựa chọn thuốc thay thế cho Hasanbest.
Các yếu tố nguy cơ cần theo dõi:
+ Bệnh nhân từ chối, không có khả năng hợp tác hoặc bị suy nhược.
+ Bệnh nhân ≥ 65 tuổi, khuyến cáo không tăng liều tối đa Hasanbest.
+ Suy dinh dưỡng, ăn uống thất thường, ăn chay hoặc thay đổi chế độ ăn.
+ Vận động nặng và kéo dài, mất cân bằng giữa vận động và lượng carbohydrat ăn vào.
+ Suy thận, suy gan nặng.
+ Dùng quá liều Hasanbest.
+ Một số rối loạn nội tiết: suy tuyến giáp, tuyến yên và tuyến thượng thận.
+ Uống rượu.
+ Dùng đồng thời với các thuốc khác, đặc biệt là các thuốc trị đái tháo đường.
Chỉnh liều nếu bệnh nhân thay đổi cân nặng, lối sống và các tác nhân khác gây tăng giảm đường huyết mất kiểm soát.
Bệnh nhân ≥ 65 tuổi có nguy cơ hạ đường huyết khi dùng sulfonylure. Khởi đầu và điều chỉnh liều glibenclamid để hạn chế tình trạng hạ đường huyết.
Suy gan và suy thận: Dược động/dược lực học có thể thay đổi ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nghiêm trọng. Suy gan hoặc suy thận có thể làm tăng nồng độ glibenclamid trong huyết thanh và suy gan làm giảm khả năng tân tạo glucose. Khi hạ đường huyết xảy ra và kéo dài, phải điều trị phù hợp. Bệnh nhân có khiếm khuyết di truyền trong quá trình chuyển hóa, thời gian bán thải của glibenclamid có thể kéo dài. Có khả năng xảy ra dị ứng chéo với sulfonamid và các dẫn xuất của chúng.
Những thận trọng khác:
- Đái tháo đường typ 1 nên điều trị bằng insulin.
- Không nên dùng Hasanbest nếu bệnh đái tháo đường có thể được kiểm soát chỉ bằng chế độ ăn.
- Các xét nghiệm thông thường và đường huyết cần theo dõi thường xuyên. Điều này cho phép xác định liều thấp nhất có hiệu quả và phát hiện các thất bại trong điều trị như liều tối đa khuyến cáo không đủ làm giảm đường huyết, mất kiểm soát đường huyết sau thời gian đầu điều trị hiệu quả, Hemoglobin glycosylat có thể dùng để đánh giá đáp ứng trị liệu với Hasanbest.
- Khuyến cáo định kỳ đánh giá chức năng gan, thận, tim mạch và nồng độ B12 trong thời gian dài điều trị với Hasanbest.
- Mất cân bằng đường huyết. Trong trướng hợp phẫu thuật hoặc stress (sốt nhiễm trùng) hoặc bất kỳ nguyên nhân nào dẫn đền đái tháo đường mất bù, cần điều trị tạm thời bằng insulin.
- Những nguy cơ về hạ đường huyết và tăng đường huyết, triệu chứng và cách điều trị phải được giải thích cho bệnh nhân và gia đình của họ. Các triệu chứng tăng đường huyết bao gồm khô miệng, tiểu nhiều, da khô. Các triệu chứng của hạ đường huyết bao gồm đói, khát, đổ mồ hôi, run, bồn chồn, dễ cáu, trầm cảm, nhức đầu, rối loạn giấc ngủ hoặc rối loạn thần kinh thoáng qua. Tương tự, nguy cơ nhiễm acid lactic phải được xem xét với các dấu hiệu không đặc hiệu: chuột rút, rối loạn tiêu hóa, đau bụng, suy nhược nặng. Đặc biệt, bệnh nhân cần được thông báo về tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ ăn và chương trình tập thể dục thường xuyên, định kỳ kiểm tra đường huyết. Những bệnh nhân thừa cân nên tiếp tục chế độ ăn kiêng.
Ảnh hưởng của thuốc đối với công việc
Sự tỉnh táo và khả năng phản ứng có thể bị suy giảm đến mức không phù hợp để lái xe hoặc vận hành máy móc. Chỉ vận hành công việc khi không còn bị ảnh hưởng của thuốc, hoặc chuyển sang thuốc khác, hoặc không còn dùng thuốc thường xuyên.