Đăng xuất
Hút thuốc làm tăng nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng trên tim mạch của các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp. Nguy cơ này tăng theo tuổi và lượng thuốc hút và thể hiện rõ ở phụ nữ trên 35 tuổi. Phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc nên sử dụng các biện pháp tránh thai khác.
Sử dụng các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có liên quan với tăng nguy cơ các bệnh nghiêm trọng khác nhau như nhồi máu cơ tim, huyết khối, đột quỵ hoặc khối u ở gan. Các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, tăng lipid máu, béo phì và đái tháo đường làm tăng rõ rệt nguy cơ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Nếu có bất kỳ tình trạng hoặc yếu tố nguy cơ nào dưới đây, nên thảo luận với người phụ nữ về tính phù hợp của Belara trước khi dùng.
Trong trường hợp tăng nặng hoặc lần đầu xuất hiện các tình trạng hoặc yếu tố nguy cơ này, người phụ nữ cần được tư vấn đến gặp bác sĩ để xác định xem có nên ngừng thuốc hay không.
Huyết khối thuyên tắc mạch và các bệnh lý mạch máu khác
Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan giữa việc dùng thuốc tránh thai nội tiết và tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch hoặc động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi. Hiếm gặp các biến cố này. Rất hiếm khi huyết khối được báo cáo trên người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp ở những mạch máu khác, ví dụ: động mạch và tĩnh mạch gan, mạc treo ruột, mạch thận hoặc võng mạc.
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE)
Việc sử dụng các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch so với không sử dụng. Các thuốc chứa levonorgestrel, norgestimat hoặc norethisteron có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp nhất. Hiện chưa biết nguy cơ huyết khối tĩnh mạch của Belara so với các thuốc tránh thai có nguy cơ thấp hơn này là như thế nào. Quyết định sử dụng bất kỳ thuốc tránh thai khác những loại thuốc có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thấp nhất chỉ nên đưa ra sau khi đã thảo luận với người dùng thuốc để đảm bảo họ hiểu nguy cơ huyết khối tĩnh mạch của Belara, ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ mà người dùng hiện đang có lên nguy cơ này, và rằng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch là cao nhất trong năm đầu tiên sử dụng. Cũng có một số bằng chứng cho thấy nguy cơ này tăng lên khi thuốc tránh thai nội tiết phối hợp được bắt đầu dùng lại sau khi ngừng dùng 4 tuần hoặc lâu hơn.
Ở phụ nữ không dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp và không mang thai, có khoảng 2/10.000 người sẽ bị huyết khối tĩnh mạch trong thời gian một năm. Tuy nhiên, bất kỳ phụ nữ nào cũng có thể có nguy cơ cao hơn tùy thuộc vào họ có các yếu tố nguy cơ sẵn có hay không (xem phần nội dung dưới đây).
Nghiên cứu dịch tễ học ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai dạng nội tiết phối hợp liều thấp (chứa < 50 μg ethinylestradiol) cho thấy cứ 10.000 phụ nữ thì có khoảng 6-12 người sẽ bị huyết khối tĩnh mạch trong một năm.
Trong 10.000 phụ nữ dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp chứa levonorgestrel, khoảng 6(*) người sẽ bị huyết khối tĩnh mạch trong một năm.
Chưa biết nguy cơ của thuốc tránh thai nội tiết phối hợp chứa chlormadinon so với nguy cơ của thuốc tránh thai nội tiết phối hợp chứa levonorgestrel như thế nào.
Số ca huyết khối tĩnh mạch mỗi năm khi dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp liều thấp là ít hơn so với số ca có thể gặp khi mang thai hoặc trong giai đoạn hậu sản.
Huyết khối tĩnh mạch có thể gây tử vong với tỉ lệ 1-2%.
(*) Điểm giữa trong khoảng 5-7/10.000 phụ nữ/năm, dựa trên nguy cơ tương đối của thuốc tránh thai nội tiết phối hợp chứa levonorgestrel so với không sử dụng xấp xỉ khoảng 2,3 đến 3,6.
Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
Nguy cơ các biến chứng huyết khối tĩnh mạch ở người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có thể tăng ở phụ nữ có các yếu tố nguy cơ kèm theo, đặc biệt là khi có nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc (xem Bảng 2).
Chống chỉ định dùng Belara nếu người phụ nữ có nhiều yếu tố nguy cơ, làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (xem mục Chống chỉ định). Nếu người phụ nữ có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ, có thể sẽ tăng nguy cơ nhiều hơn là tổng cộng của các yếu tố nguy cơ đơn lẻ - trong trường hợp này cần xem xét nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tổng thể. Nếu nguy cơ của việc dùng thuốc cao hơn lợi ích đem lại thì không nên kê đơn thuốc tránh thai nội tiết phối hợp (xem mục Chống chỉ định)
- xem Bảng 2.
Vẫn chưa có sự thống nhất về việc liệu có sự liên quan giữa viêm tắc tĩnh mạch nông và giãn tĩnh mạch trong việc làm khởi phát hoặc tiến triển huyết khối tĩnh mạch hay không.
Phải lưu ý nguy cơ huyết khối tăng ở phụ nữ mang thai, và đặc biệt là trong giai đoạn 6 tuần quanh thời gian sinh con (thông tin về sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú xin xem mục Sử dụng ở phụ nữ mang thai và cho con bú).
Các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi)
Nếu có các triệu chứng sau, người phụ nữ cần được chăm sóc y tế ngay và thông báo cho bác sỹ nếu đang dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp.
Các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu có thể bao gồm:
- Sưng một bên chân và/hoặc bàn chân hoặc dọc theo tĩnh mạch chân;
- Đau hoặc căng cứng ở chân chỉ có thể cảm nhận khi đứng hoặc đi bộ;
- Chân bị ảnh hưởng có cảm giác ấm hơn, da chân trở nên đỏ hoặc đổi màu.
Các triệu chứng của nghẽn mạch phổi có thể bao gồm:
- Đột ngột khởi phát thở ngắn không rõ nguyên nhân hoặc thở gấp;
- Đột ngột ho, có thể kèm ho ra máu;
- Đau buốt ở ngực;
- Chóng mặt, choáng váng nặng;
- Nhịp tim nhanh hoặc bất thường.
Một vài trong số các triệu chứng này (ví dụ: “hơi thở ngắn”, “ho”) không đặc hiệu và có thể bị hiểu sai thành những biểu hiện thông thường hoặc không nghiêm trọng (ví dụ: nhiễm khuẩn đường hô hấp).
Các dấu hiệu khác về tắc nghẽn mạch có thể bao gồm: đau đột ngột, chi bị sưng và chuyển sang màu xanh nhạt.
Nếu bị nghẽn mạch ở mắt, triệu chứng có thể thay đổi từ nhìn mờ không đau, sau đó có thể tiến triển thành mất thị lực. Đôi khi có thể không nhìn thấy hầu như ngay lập tức.
Nguy cơ huyết khối động mạch (ATE)
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan giữa việc dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp với tăng nguy cơ huyết khối động mạch hoặc tai biến mạch máu não (ví dụ: cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ). Các biến cố huyết khối động mạch có thể gây tử vong.
Các yếu tố nguy cơ huyết khối động mạch
Nguy cơ biến chứng huyết khối động mạch (nhồi máu cơ tim) hoặc tai biến mạch máu não ở người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp tăng lên ở những phụ nữ có yếu tố nguy cơ (xem Bảng 3). Chống chỉ định Belara nếu người phụ nữ có một yếu tố nguy cơ nghiêm trọng hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ huyết khối động mạch vì điều này gây nguy cơ cao bị huyết khối động mạch (xem mục Chống chỉ định). Nếu người phụ nữ có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ, nguy cơ huyết khối động mạch sẽ có khả năng tăng cao hơn tổng của các yếu tố riêng lẻ - trong trường hợp này cần phải xem xét nguy cơ tổng thể của người đó. Nếu nguy cơ của việc dùng thuốc cao hơn lợi ích đem lại thì không nên dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp (xem mục Chống chỉ định)
- xem Bảng 3.
Các triệu chứng của huyết khối động mạch
Nếu có các triệu chứng sau, người phụ nữ cần được chăm sóc y tế ngay và thông báo cho bác sỹ nếu đang dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp.
Những triệu chứng của tai biến mạch máu não có thể bao gồm:
- Đột ngột tê hoặc yếu cơ ở mặt, cánh tay hoặc chân, đặc biệt là ở cùng một bên của cơ thể;
- Đột ngột đi lại khó khăn, chóng mặt, mất khả năng giữ thăng bằng hoặc phối hợp động tác;
- Đột ngột bị lẫn lộn, nói hoặc hiểu khó;
- Đột ngột nhìn khó ở một hoặc cả hai mắt;
- Đau đầu đột ngột, đau đầu nặng hoặc kéo dài mà không rõ nguyên nhân;
- Mất nhận thức hoặc bị ngất có hoặc không có động kinh;
- Các triệu chứng tạm thời gợi ý cơn thoáng thiếu máu não (TIA).
Các triệu chứng của nhồi máu cơ tim có thể bao gồm:
- Đau, khó chịu, cảm giác bị chèn ép, tức ngực, cảm giác căng tức ở cánh tay hoặc dưới xương ức;
- Khó chịu lan tỏa ở lưng, hàm, họng, cánh tay và bụng;
- Cảm giác no đầy, khó tiêu, nghẹt thở;
- Toát mồ hôi, buồn nôn, nôn hoặc chóng mặt;
- Mệt mỏi dữ dội, lo lắng, hơi thở ngắn;
- Nhịp tim nhanh hoặc bất thường.
Người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp cần phải được thông báo rằng họ cần tham khảo ý kiến của bác sĩ trong trường hợp xuất hiện các triệu chứng có thể có của huyết khối. Nếu có nghi ngờ hoặc khẳng định huyết khối, phải ngừng Belara ngay.
Các khối u
Một vài nghiên cứu dịch tễ học cho thấy sử dụng dài ngày các thuốc tránh thai nội tiết là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển ung thư cổ tử cung trên phụ nữ bị nhiễm HPV (human papilloma virus). Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi về mức độ các kết quả này bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu (như sự khác biệt về số lượng bạn tình hoặc việc sử dụng các biện pháp tránh thai cơ học) (xem thêm mục “Khám lâm sàng”).
Một phân tích gộp từ 54 nghiên cứu dịch tễ học đã báo cáo có sự tăng nhẹ nguy cơ tương đối (RR=1,24) mắc ung thư vú được chẩn đoán trên phụ nữ đang sử dụng các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp. Nguy cơ gia tăng này chỉ thoáng qua và dần mất đi trong khoảng 10 năm sau khi ngừng dùng thuốc. Các nghiên cứu này không cung cấp bằng chứng về mối quan hệ nhân quả. Mô hình quan sát về nguy cơ gia tăng này có thể do ung thư vú được chẩn đoán sớm hơn trên người dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp, do tác dụng sinh học của các thuốc này hoặc kết hợp cả hai nguyên nhân.
Trong các trường hợp lành tính hiếm gặp và trong thậm chí ít hơn các trường hợp, u gan ác tính đã được báo cáo trong quá trình sử dụng thuốc tránh thai nội tiết. Trong các trường hợp đơn lẻ, khối u gây xuất huyết ổ bụng đe dọa tính mạng. Trong trường hợp đau bụng dữ dội không tự khỏi, gan to hoặc các dấu hiệu xuất huyết ổ bụng, phải xem xét đến khả năng khối u tại gan và phải ngừng sử dụng Belara.
Các bệnh lý khác
Tâm trạng chán nản và trầm cảm là tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc tránh thai nội tiết (xem mục Tác dụng không mong muốn). Trầm cảm có thể bị nặng và là một yếu tố nguy cơ thường gặp dẫn đến hành vi tự tử và tự tử. Phụ nữ nên được tham vấn liên hệ với nhân viên y tế của họ trong trường hợp có những thay đổi trong tâm trạng và các triệu chứng trầm cảm ngay cả khi mới bắt đầu điều trị.
Nhiều phụ nữ dùng thuốc tránh thai nội tiết có tăng huyết áp nhẹ; tuy nhiên, tăng huyết áp có ý nghĩa lâm sàng hiếm khi xảy ra. Mối liên quan giữa việc dùng thuốc tránh thai nội tiết và tăng huyết áp biểu hiện trên lâm sàng cho tới nay vẫn chưa được khẳng định. Nếu gặp tăng huyết áp có ý nghĩa lâm sàng trong khi dùng Belara, phải ngừng dùng thuốc và điều trị tăng huyết áp. Có thể tiếp tục dùng Belara ngay khi huyết áp trở về bình thường trong khi đang điều trị tăng huyết áp.
Trên phụ nữ có tiền sử herpes sinh dục, bệnh có thể tái phát trong thời gian dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp.
Ở phụ nữ có tiền sử hoặc tiền sử gia đình tăng triglycerid máu, nguy cơ viêm tụy gia tăng trong thời gian dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp. Rối loạn chức năng gan cấp tính hoặc mạn tính có thể cần ngừng dùng thuốc tránh thai phối hợp cho đến khi chức năng gan trở về bình thường. Nếu có tái phát vàng da ứ mật đã xuất hiện trong thời kỳ mang thai hoặc khi sử dụng các nội tiết tố sinh dục trước đây, cần ngừng dùng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp.
Các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có thể ảnh hưởng đến sự đề kháng insulin ngoại vi hoặc sự dung nạp glucose. Do đó, bệnh nhân đái tháo đường nên được theo dõi chặt trong khi dùng các thuốc tránh thai nội tiết.
Ít khi xảy ra nám da, đặc biệt trên phụ nữ có tiền sử nám da thai kỳ. Phụ nữ có khuynh hướng bị nám da nên tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và tia tử ngoại trong thời gian dùng thuốc tránh thai nội tiết.
THẬN TRỌNG
Sử dụng estrogen hoặc kết hợp estrogen và progestogen có thể ảnh hưởng xấu trên một số bệnh và/hoặc tình trạng. Giám sát y tế đặc biệt cần thiết trong trường hợp:
- động kinh;
- xơ cứng bì rải rác;
- uốn ván;
- đau nửa đầu (xem thêm mục Chống chỉ định);
- hen phế quản;
- suy tim hoặc suy thận;
- múa giật nhẹ;
- đái tháo đường (xem mục Chống chỉ định);
- các bệnh lý gan (xem mục Chống chỉ định);
- rối loạn lipoprotein máu (xem mục Chống chỉ định);
- các bệnh tự miễn (bao gồm lupus ban đỏ hệ thống);
- béo phì;
- tăng huyết áp (xem mục Chống chỉ định);
- lạc nội mạc tử cung;
- giãn tĩnh mạch;
- viêm tĩnh mạch (xem mục Chống chỉ định);
- rối loạn đông máu (xem mục Chống chỉ định);
- bệnh tuyến vú;
- u xơ tử cung;
- herpes sinh dục;
- trầm cảm;
- viêm ruột mạn tính (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng; xem mục Tác dụng không mong muốn).
Khám lâm sàng và tư vấn
Trước khi bắt đầu dùng hoặc bắt đầu dùng lại Belara, phải xem xét toàn bộ tiền sử bệnh của người phụ nữ (bao gồm cả tiền sử của gia đình) và loại trừ khả năng mang thai. Cần đo huyết áp và thăm khám lâm sàng theo hướng dẫn ở phần chống chỉ định (xem mục Chống chỉ định) và phần cảnh báo (xem mục Cảnh báo và thận trọng). Nên lặp lại các kiểm tra này hàng năm trong quá trình dùng Belara. Khám lâm sàng thường xuyên cũng cần thiết do các chống chỉ định (như cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua) hoặc các yếu tố nguy cơ (như tiền sử gia đình có huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch) có thể lần đầu tiên xuất hiện hoặc trở nên rõ ràng khi dùng thuốc tránh thai nội tiết. Khám lâm sàng phải bao gồm đo huyết áp, kiểm tra vú, bụng, cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh dục ngoài, xét nghiệm phết cổ tử cung, và các xét nghiệm cần thiết.
Điều quan trọng là lưu ý người phụ nữ các thông tin về huyết khối tĩnh mạch và huyết khối động mạch, bao gồm nguy cơ của Belara so với các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp khác, các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch và huyết khối động mạch, các yếu tố nguy cơ đã biết và những việc cần làm khi nghi ngờ có huyết khối.
Người phụ nữ cần được hướng dẫn đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng và tuân thủ những chỉ dẫn trong đó. Tần suất và nội dung của việc thăm khám nên dựa trên các hướng dẫn thực hành và áp dụng trên từng phụ nữ.
Người phụ nữ cần được tư vấn rằng việc dùng các thuốc tránh thai nội tiết không bảo vệ khỏi lây nhiễm HIV (AIDS) hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.
Thuốc không đạt hiệu quả
Quên thuốc (xem mục “dùng thuốc không thường xuyên”), nôn hoặc các rối loạn đường tiêu hóa bao gồm tiêu chảy, dùng đồng thời dài ngày với một số thuốc (xem mục Tương tác) hoặc các trường hợp rối loạn chuyển hóa rất hiếm gặp có thể làm giảm hiệu quả tránh thai của thuốc.
Ảnh hưởng đến việc kiểm soát chu kỳ
Xuất huyết lấm tấm hoặc xuất huyết giữa kỳ
Tất cả các thuốc tránh thai nội tiết đều có thể gây chảy máu âm đạo bất thường (xuất huyết lấm tấm hoặc xuất huyết giữa kỳ), đặc biệt trong một vài chu kỳ đầu khi dùng thuốc. Do đó, chỉ nên khám chu kỳ bất thường sau khi đã trải qua giai đoạn điều chỉnh khoảng 3 chu kỳ. Nếu trong quá trình dùng Belara vẫn có xuất huyết giữa kỳ dai dẳng, hoặc xảy ra khi chu kỳ trước đó bình thường, nên thăm khám để loại trừ khả năng mang thai hoặc bệnh lý. Sau khi loại trừ khả năng có thai và bệnh lý, có thể tiếp tục dùng Belara hoặc chuyển sang một thuốc tránh thai khác.
Xuất huyết giữa chu kỳ có thể là dấu hiệu giảm hiệu quả tránh thai (xem mục “dùng thuốc không thường xuyên”, “Hướng dẫn trong trường hợp có nôn” và mục Tương tác).
Không thấy xuất huyết cuối kỳ
Sau 21 ngày dùng thuốc, thường sẽ thấy xuất huyết cuối kỳ. Đôi khi, nhất là trong một vài tháng đầu dùng thuốc, có thể không thấy xuất huyết cuối kỳ. Tuy nhiên, hiện tượng này không phải là dấu hiệu thuốc bị giảm tác dụng tránh thai. Nếu không thấy xuất huyết sau một chu kỳ không bị quên thuốc, giai đoạn ngưng thuốc không kéo dài quá 7 ngày, không có thuốc nào dùng đồng thời và không bị nôn hoặc tiêu chảy, thì không có khả năng thụ thai và vẫn có thể tiếp tục dùng Belara. Nếu Belara không được dùng đúng theo chỉ dẫn trước khi không thấy xuất huyết cuối kỳ lần đầu không thấy xuất huyết cuối kỳ trong 2 chu kỳ liên tiếp, phải loại trừ khả năng mang thai trước khi tiếp tục dùng thuốc.
Không nên dùng các thuốc chứa cỏ thánh John (Hypericum perforatum) cùng với Belara (xem mục Tương tác).
Tăng ALT
Trong các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân đang chữa trị viêm gan siêu vi C (HCV) với các thuốc chứa ombitasvir, paritaprevir, ritonavir và dasabuvir kèm theo hoặc không kèm theo ribavirin, nồng độ transaminase (ALT) tăng hơn 5 lần giới hạn trên của mức thông thường (ULN) đã xuất hiện thường xuyên hơn đáng kể ở những phụ nữ sử dụng thuốc chứa ethinylestradiol như các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp (xem mục Chống chỉ định và Tương tác).
Thuốc này có chứa lactose (dưới dạng lactose monohydrat).
Bệnh nhân mắc các bệnh di truyền hiếm gặp như không dung nạp galactose, thiếu hụt men lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose không nên dùng thuốc này.
Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc
Chưa biết các thuốc tránh thai nội tiết phối hợp có ảnh hưởng xấu lên khả năng lái xe và vận hành máy hay không.
