Rối loạn cương dương Xử trí

PHÂN TẦNG NGUY CƠ DỰA TRÊN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

Điều trị rối loạn cương dương ở bệnh nhân có bệnh tim mạch có mối liên quan đến sự gia tăng nhẹ nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) liên quan đến hoạt động tình dục, không phụ thuộc vào phương pháp điều trị.

Mức nguy cơ tim mạch

Nguy cơ cao

Người có nguy cơ cao không nên tham gia hoạt động tình dục và không nên điều trị rối loạn chức năng tình dục cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định.

Đặc điểm nguy cơ cao bao gồm:

• Nguy cơ cao bị rối loạn nhịp
• Đau thắt ngực không ổn định hoặc kháng trị
• NMCT gần đây hoặc tai biến mạch máu não (CVA) trong 2 tuần qua
• Suy chức năng thất trái (LVD) hoặc suy tim sung huyết (CHF) (New York Heart Association [NYHA] độ IV)
• Bệnh cơ tim phì đại, tắc nghẽn và các bệnh cơ tim khác
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• Huyết áp tâm thu (HATT) >180 mmHg
• Bệnh van tim mức độ trung bình-nặng

Nguy cơ trung bình

Bệnh nhân có nguy cơ trung bình nên được chuyển đến chuyên khoa để đánh giá thêm tình trạng tim mạch trước khi tiếp tục hoạt động tình dục và trước khi điều trị rối loạn chức năng tình dục.

Đặc điểm nguy cơ trung bình bao gồm:

• Ba yếu tố nguy cơ CAD trở lên (không tính giới tính)
• Đau thắt ngực mức độ trung bình, ổn định
• MI hoặc CVA gần đây, trong vòng 2 đến 6 tuần
• LVD hoặc CHF (NYHA độ III)
• Di chứng ngoài tim của bệnh xơ vữa động mạch (ví dụ đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên)
• Tiếng thổi tim chưa rõ nguyên nhân
• Các cơn thiếu máu não thoáng qua tái phát
• Ghép tim

Nguy cơ thấp

Người nguy cơ thấp không cần đánh giá tim mạch trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục hoạt động tình dục hoặc điều trị rối loạn chức năng tình dục. Tất cả các liệu pháp hàng đầu đều có thể được cân nhắc trong các trường hợp này.

Đặc điểm nguy cơ thấp bao gồm:

• Không có triệu chứng
• Không quá 3 yếu tố nguy cơ CAD (không tính giới tính)
• Đau thắt ngực nhẹ, ổn định đã được đánh giá và/hoặc đang được điều trị
• MI không biến chứng trước đó
• LVD hoặc CHF (NYHA độ I hoặc II)
• Sau tái thông động mạch vành thành công
• Tăng huyết áp đã được kiểm soát
• Bệnh van tim nhẹ

Mục tiêu điều trị là xác định và điều trị các nguyên nhân có thể chữa khỏi của rối loạn cương dương, bắt đầu các thay đổi lối sống và điều chỉnh yếu tố nguy cơ, đồng thời cung cấp giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân và bạn tình.

Một phần của điều trị bằng thuốc là hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ liên quan đến sức khỏe hiện có. Điều hòa kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém, tối ưu hóa thuốc hạ huyết áp, điều trị tích cực rối loạn lipid máu, và giảm/ngừng uống rượu cũng có vai trò quan trọng.

Rối loạn cương dương do suy sinh dục/thiếu hụt testosterone

Cần lưu ý rằng không phải tất cả nam giới suy sinh dục đều bị rối loạn cương dương. Bệnh nhân thường có tình trạng rối loạn cương dương tăng dần chậm nhưng ổn định và giảm ham muốn tình dục tiến triển trong vài tháng. Những bệnh nhân có giảm tạm thời chức năng trục dưới đồi-tuyến yên-sinh dục (ví dụ sau phẫu thuật hoặc biến cố y khoa cấp tính, lo âu hoặc rượu) ít có khả năng đáp ứng với liệu pháp thay thế androgen. Khởi trị thay thế androgen nếu tuyến tiền liệt bình thường (PSA bình thường, không có phì đại lành tính tuyến tiền liệt). Tái đánh giá bệnh nhân trong vòng 1 đến 3 tháng, sau đó mỗi 6 đến 12 tháng. Nếu sau 3 tháng không có cải thiện chức năng tình dục, thiếu hụt hormone có thể không phải là nguyên nhân duy nhất của rối loạn chức năng tình dục. Bệnh nhân có thể muốn thử các lựa chọn điều trị khác.

Điều trị không đặc hiệu cho rối loạn cương dương

Thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE5)

Ví dụ: avanafil, sildenafil, tadalafil, udenafil, vardenafil

Nếu không có chống chỉ định, nên đề xuất thuốc ức chế PDE5 đường uống như liệu pháp hàng đầu. Các thuốc này cho thấy hiệu quả cao, không xâm lấn nhưng cần kích thích tình dục để hỗ trợ cương. Thuốc ức chế PDE5 đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn ở cả quần thể nam giới mắc rối loạn cương dương không chọn lọc và ở các phân nhóm cụ thể (ví dụ nam giới mắc đái tháo đường và những người đã phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt). Thuốc tác động ngoại vi bằng cách ức chế PDE5, có mặt trong mô dương vật, làm tăng giãn cơ trơn ở thể hang và tăng độ cứng của dương vật khi đáp ứng với kích thích tình dục. Hiện khuyến cáo bệnh nhân dùng tám liều của ít nhất 2 thuốc ức chế PDE5, dùng tuần tự, kèm kích thích tình dục và ở liều tối đa trước khi phân loại bệnh nhân là không đáp ứng. Có thể dùng liệu pháp thay thế testosterone cùng với thuốc ức chế PDE5 ở nam giới rối loạn cương dương kèm thiếu hụt testosterone. Có thể cân nhắc chuyển sang thuốc ức chế PDE5 khác nếu thất bại. Cuối cùng, cần tư vấn cho bệnh nhân về tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc.

Alprostadil (tại chỗ)

Các thử nghiệm lâm sàng pha II cho thấy alprostadil dùng tại chỗ có hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng rối loạn cương dương từ nhẹ đến nặng. Việc dùng tại chỗ loại bỏ nhu cầu đặt thuốc niệu đạo hoặc tiêm alprostadil vào thể hang. Điều trị có vẻ an toàn ở bệnh nhân khỏe mạnh nói chung, những người đang điều trị bệnh tim mạch và bệnh nhân đái tháo đường.

Liệu pháp tiêm nội thể hang

Các thuốc dùng theo đường này gồm alprostadil, papaverine và phentolamine. Alprostadil đơn trị đã được chứng minh hiệu quả cao và dung nạp tốt, tới 94% bệnh nhân đạt được cương đủ cho giao hợp. Phối hợp papaverine, phentolamine và alprostadil có thể hiệu quả hơn đơn trị alprostadil. Chỉ định ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc đường uống. Phương pháp này cho khởi phát tác dụng nhanh và hiệu quả cao. Tác dụng trực tiếp lên cơ trơn ở thể hang. Đây là điều trị không phẫu thuật hiệu quả nhất cho rối loạn cương dương nhưng có nguy cơ cao nhất gây cương cứng kéo dài. Là liệu pháp xâm lấn nên cần hướng dẫn cho bệnh nhân tiêm nội thể hang đúng cách. Liều thử ban đầu phải được dùng dưới sự giám sát của bác sĩ. Chỉ nên dùng một lần trong mỗi 24 giờ. Cần thông báo cho bệnh nhân về khả năng xảy ra cương cứng kéo dài. Bác sĩ phải sẵn sàng xử trí khẩn cấp tình trạng cương kéo dài có thể xảy ra và thông báo trước cho bệnh nhân về kế hoạch điều trị tình trạng này. Cương kéo dài được xem là cấp cứu y khoa nếu cương kéo dài hơn 4 giờ.



Liệu pháp đặt thuốc niệu đạo

Thuốc dùng theo đường đặt niệu đạo là alprostadil. Đây là lựa chọn ít xâm lấn hơn so với liệu pháp tiêm nội thể hang. Với phương pháp này, thuốc được chuyển trực tiếp theo niệu đạo vào thể hang. Được cân nhắc ở bệnh nhân có đáp ứng kém với thuốc ức chế PDE5 đường uống hoặc không phải là đối tượng phù hợp với thuốc này. Liều thử ban đầu phải được dùng dưới sự giám sát của bác sĩ do nguy cơ ngất. Một số nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc đặt alprostadil với dụng cụ siết gốc dương vật hoặc với thuốc ức chế PDE5 đường uống hiệu quả hơn chỉ dùng alprostadil đơn độc. Cuối cùng, alprostadil đặt niệu đạo đã cho thấy hiệu quả ở 60-70% bệnh nhân.

Giáo dục bệnh nhân và bạn tình

Một số nam giới có thể chỉ cần được trấn an rằng suy giảm chức năng tình dục là do lão hóa, thuốc hoặc bệnh mạn tính và không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh lý nặng; họ có thể từ chối điều trị. Giáo dục và trấn an có thể giúp ngăn ngừa thất bại cương dương tiếp diễn do các nguyên nhân trên. Các lựa chọn điều trị quan trọng và lợi ích/nguy cơ liên quan cần được thảo luận với bệnh nhân và bạn tình (nếu có thể). Cần cân nhắc các yếu tố văn hóa, tôn giáo và kinh tế. Cuối cùng, lựa chọn điều trị nên là quyết định chung giữa bác sĩ, bệnh nhân và bạn tình.

Thay đổi lối sống

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể hữu ích. Ngoài ra, giải quyết vấn đề về mối quan hệ với bạn tình, cai thuốc lá, giảm lạm dụng rượu/chất gây nghiện, và tập thể dục đều đặn cùng quản lý cân nặng cũng quan trọng.

Xử trí các yếu tố tâm lý-xã hội

Điều trị trầm cảm hoặc lạm dụng chất gây nghiện, giáo dục tình dục/điều chỉnh thông tin sai lệch cũng có thể được thực hiện.

Ngừng các thuốc gây ảnh hưởng

Cần lưu ý nhiều thuốc thường dùng có thể ảnh hưởng đến chức năng tình dục nam (ví dụ thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc chống loạn nhịp, nhiều thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng androgen và corticosteroid).

Tư vấn và giáo dục về tình dục

Tư vấn và giáo dục về tình dục bao gồm liệu pháp tình dục, liệu pháp tâm lý-xã hội và liệu pháp hôn nhân. Có thể phù hợp cho bệnh nhân và/hoặc bạn tình. Có thể dùng để giải quyết và điều chỉnh các vấn đề về mối quan hệ, các yếu tố gây stress (ví dụ công việc, tài chính, gia đình, v.v.). Giảm ham muốn tình dục có thể do vấn đề tâm lý, cá nhân có thể hưởng lợi từ liệu pháp tình dục. Phương pháp này được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cho các điều trị rối loạn cương dương khác nhằm xử lý phản ứng tâm lý của bệnh nhân đối với nhu cầu điều trị rối loạn cương dương. Tư vấn và giáo dục về tình dục có thể được bệnh nhân/bạn tình ưa chuộng vì không xâm lấn và có tính ứng dụng rộng.

Dụng cụ hút chân không

Ở các dụng cụ hút chân không, áp lực âm được đặt lên dương vật đang mềm, khiến máu được hút vào dương vật. Máu được giữ lại trong dương vật nhờ một vòng thun đặt ở gốc. Thiết bị này có hiệu quả cao để gây cương, bất kể căn nguyên của rối loạn cương dương. Cần lưu ý chỉ sử dụng các thiết bị có mức độ chân không được giới hạn. Các thiết bị này được ưu tiên ở bệnh nhân không muốn dùng thuốc hoặc khi thuốc bị chống chỉ định. Chống chỉ định ở bệnh nhân rối loạn chảy máu hoặc đang điều trị chống đông. Các thiết bị này có chi phí thấp và hiệu quả, tới 90% bệnh nhân đạt cương chức năng nếu được hướng dẫn và luyện tập đầy đủ. Có thể sử dụng theo nhu cầu. Tuy nhiên, các thiết bị này có thể bị xem là cồng kềnh. Tác dụng phụ của thiết bị hút chân không bao gồm đau dương vật, tê bì, xuất huyết điểm, bầm tím và chậm xuất tinh. Biến cố bất lợi nghiêm trọng rất hiếm gặp và đã có báo cáo hoại tử da.

Liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp

Với liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy cải thiện nhẹ điểm IIEF, với hiệu quả giảm dần theo thời gian. Liệu pháp này cho thấy lợi ích ở bệnh nhân không đáp ứng với thuốc ức chế phosphodiesterase-5. Phối hợp với thiết bị hút chân không hoặc tadalafil hàng ngày đã cho thấy lợi ích được tăng cường. Liệu pháp sóng xung kích cường độ thấp có thể dùng cho bệnh nhân rối loạn cương dương do mạch máu mức độ nhẹ.

Phẫu thuật hệ mạch máu dương vật

Phẫu thuật tái tạo động mạch chỉ nên được cân nhắc ở nam giới khỏe mạnh bị rối loạn cương dương mới mắc do tắc động mạch khu trú, không có bệnh mạch máu lan tỏa.

Thiết bị đưa thuốc vào dương vật (implant)

Có thể thử các thiết bị đưa thuốc vào dương vật trước khi thực hiện cấy ghép (implant) tiêu chuẩn nếu có thể đạt cương dương bằng thuốc tiêm.

Cấy ghép dương vật

Cấy ghép dương vật được xem là điều trị sau cùng cho bệnh nhân rối loạn cương dương và nên dành cho những bệnh nhân đã thất bại với các điều trị khác. Đây là phương pháp không thể đảo ngược và có tính xâm lấn cao. Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân cao khi được thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Có thể gặp biến chứng phẫu thuật và thất bại cơ học. Các loại hình cấy ghép dương vật hiện có gồm thiết bị bơm hơi (2 và 3 thành phần) và thiết bị bán cứng. Các đường tiếp cận phẫu thuật bao gồm qua thân dương vật-bìu và đường dưới xương mu.